非小細胞肺癌におけるパクリタキセル、ドセタキセル、ゲムシタビン、ビノレルビンの臨床効果と費用対効果の迅速かつ系統的レビュー

背景: 喫煙率の低下に伴い、肺がんの発生率は低下していますが、イングランドとウェールズでは、年間約 30,000 人が死亡しており、依然としてがんによる死亡原因の第 1 位です。肺がんの生存率はどこでも低いですが、欧州共同体の他の地域と米国では英国よりも優れているようです。肺がん患者の5年生存率は約5%にすぎず、これらのほとんどすべての人は、偶然にも早期に診断された後、手術によって治癒します。現在、非小細胞肺癌患者のごく一部 (おそらく約 5%) のみが化学療法を受けています。一部のセンターでは、より多くの割合を扱います。目的: このレビューでは、最も一般的な種類の肺がん (非小細胞肺がん) の治療に使用される 4 つの新しい薬剤 (ビノレルビン、ゲムシタビン、パクリタキセル、ドセタキセル) の臨床的有効性と費用対効果を調べます。最初の 3 つの薬剤は一次治療に使用されますが、現在ドセタキセルは一次化学療法が失敗した後にのみ使用されます。方法: このレポートは、体系的な文献レビューと経済モデリングに基づいており、コスト データによって補足されています。結果 - 研究の数と質: 妥当な数のランダム化試験が見つかりました - ドセタキセルで 3 件、ゲムシタビンで 6 件、パクリタキセルで 5 件、ビノレルビンで 13 件です。試験の質はさまざまでしたが、全体的には良好でした。幅広い比較対象がありました。一部の試験では、化学療法を、症状のコントロールを目的としたケアを含む最善の支持療法（BSC）と比較し、必要に応じて緩和放射線療法を行いますが、延命を目的としたものではありません。他の人は、新しい薬を以前の薬または組み合わせと比較しました。結果 - 利点の概要: 新薬による生存期間の延長は数か月と控えめですが、未治療の生存期間がわずか約 5 か月の状態では価値があります。また、BSC と比較して生活の質も向上します。バランスをとれば、ある種の化学療法の副作用は、制御されていないがんの広がりの影響よりも生活の質に与える影響が少ないからです。結果 - 費用: イングランドとウェールズでこれらの新薬を使用する NHS の総費用は、年間約 1,000 万ポンドになる可能性がありますが、多くの要因の影響を受けます。今後数年間の化学療法の増加には、人員配置などの非財政的な制約があります。新しい形態の化学療法を受けることを選択した患者の数はまだわかっていません。医薬品のコストは、例えば、ジェネリック医薬品の登場により低下する可能性があります。結果 - 1 生涯あたりの費用 - 年ごとの増加: 利用可能なデータは、費用対効果の計算に完全に満足できる根拠を提供しませんでした。主な問題は、新薬を直接比較できないことでした。分析を強化するために、3 つの異なるモデリング アプローチが使用されました。すべての新しいレジメンの有効性が等しいかのように、コスト最小化分析。費用対効果分析は、異なるコンパレータを使用したいくつかの試験の結果をプールし、BSCを共通のコンパレータとして使用して新薬の間接的な比較を行います。各モデルの広範な感度分析を通じて、多数の異なるシナリオが調査されました。結果は、BSC に対する、節約された生涯年当たりの増分コストまたは増分コストで表されました。質調整生存年あたりの費用を導き出すための十分な証拠はありませんでした。一次治療では、ビノレルビン、ゲムシタビン、および低用量のパクリタキセルとシスプラチンの組み合わせは、さまざまなシナリオの下で、特に最大 3 サイクルで与えられた場合に、一般的に BSC に対して良好に機能しました。 BSC に対する 1 年間の獲得生存年数あたりの増分費用 (LYG) と BSC はシナリオによって異なりますが、試験データとプロトコルに基づくベースラインの数値は次のとおりです。ビノレルビンとシスプラチン、ポンド5206。単剤ゲムシタビン、ポンド5690。ゲムシタビン + シスプラチン、ポンド 10,041。二次化学療法では、ドセタキセルの LYG あたりの費用は 17,546 ポンドであり、これも費用対効果が高いと通常認められている範囲内です。ただし、通常のケアでは、治療の影響が定期的に見直され、継続は反応、副作用、患者の選択、および臨床的判断に依存します。化学療法は非応答者で停止され、化学療法の費用対効果が高くなります。患者の 60% が 1 サイクルまたは 2 サイクルの化学療法のみを受ける「現実の」シナリオでは、LYG あたりのコストがはるかに低くなり、ゲムシタビン単剤、ビノレルビン単剤、およびパクリタキセルとプラチナがコスト節約になるようです。 BSCと比較。ゲムシタビン + シスプラチンの増分費用は LYG あたり 2478 ポンド、ビノレルビン + シスプラチンの増分費用は 2808 ポンドになります。 少なくとも、生活の質を低下させることなく生存期間の延長が達成され (せいぜい質が向上しました)、比較的低い増分コストで。個々の薬物間の比較は、間接的な比較に基づいている必要があるため、慎重に検討する必要があります。結果 - 分析の限界: 3 つのモデルのそれぞれに限界がありました。ペアワイズ比較からの費用対効果の推定値は、単一の研究に基づいていました。コスト最小化分析では、レジメンの実際の有効性は同等であると仮定しました。費用対効果の分析は、個々の試験からのデータのプールに基づく必要がありました。 BSC、入院、外来通院の費用は、スコットランドのデータによるものです。ほとんどの試験が中央値データのみを報告したため、生存期間に関する平均データではなく中央値が分析に使用されました。生存期間の中央値と投薬サイクル数は、1 つの特定の研究に依存するのではなく、多数の研究を平均することによって計算されました。試験で引用されたより安価な制吐薬の費用は省略されました。より近代的で高価な制吐薬の使用は、費用対効果にわずかな悪影響を与えるでしょう.公表されたデータがないため、化学療法の副作用、特に入院費用の見積もりが作成され、すべての新しいレジメンに適用されました。実際には、副作用に関連する入院とそれぞれの費用は、レジメンによって異なる可能性があります。結論: 非小細胞肺癌の新薬は、BSC と比較して寿命をわずか数ヶ月延ばすだけであるが、生活の質を実質的に損なうことなく、LYG あたりのコストを他の多くのものよりもはるかに低く抑えているようである。 NHSの活動。使用される仮定に応じて、これらの新薬は、従来受け入れられているような費用対効果の高いものから、費用を節約できるものまでさまざまです。結論 - 新しい薬の影響: 化学療法に関する現在の制約の 1 つは、入院患者のベッドの利用可能性です。外来ベースで行われるより新しく穏やかな化学療法の出現は、これを克服するだけでなく、より多くの患者を治療できるようにする.これは、特に高齢の患者に当てはまる可能性があります。より多くの患者を治療することは、腫瘍学者、がん看護師、薬剤師の仕事量を増やすことになります。政府はすでに、がん治療のためのスタッフへの支出の増加を発表しています。非小細胞肺がんの化学療法に対するこれまでの悲観的な態度は、新しい薬剤の登場により変化しており、この変化により紹介が増える可能性があります。結論 - さらなる研究の必要性: 最近の化学療法の進歩は歓迎されるが、非小細胞肺癌患者に対する効果は小さいままである.より良い薬、より良い組み合わせ、反応の可能性を評価する新しい方法、特に新しいレジメン間の直接比較については、さらに多くの研究が必要です.この研究は、より多くの患者が治験に参加することで支援されますが、参加の増加にはインフラストラクチャへの影響があります。

BACKGROUND: The incidence of lung cancer is declining following a drop in smoking rates, but it is still the leading cause of death from cancer in England and Wales, with about 30,000 deaths a year. Survival rates for lung cancer are poor everywhere, but they appear to be better in the rest of the European Community and the USA than in the UK. Only about 5 per cent of people with lung cancer survive for 5 years, and nearly all of these are cured by surgery after fortuitously early diagnosis. At present, only a small proportion of patients (probably about 5 per cent) with non-small-cell lung cancer are being given chemotherapy. Some centres treat a greater proportion. OBJECTIVES: This review examines the clinical effectiveness and cost-effectiveness of four of the newer drugs - vinorelbine, gemcitabine, paclitaxel and docetaxel - used for treating the most common type of lung cancer (non-small-cell lung cancer). The first three drugs are used for first-line treatment, but at present docetaxel is used only after first-line chemotherapy has failed. METHODS: This report was based on a systematic literature review and economic modelling, supplemented by cost data. RESULTS - NUMBER AND QUALITY OF STUDIES: A reasonable number of randomised trials were found - three for docetaxel, six for gemcitabine, five for paclitaxel and 13 for vinorelbine. The quality of the trials was variable but good overall. There was a wide range of comparators. Some trials compared chemotherapy with best supportive care (BSC), which involves care that aims to control symptoms, with palliative radiotherapy if needed, but not to prolong life. Others compared the newer drugs against previous drugs or combinations. RESULTS - SUMMARY OF BENEFITS: The gains in duration of survival with the new drugs are modest - a few months - but worthwhile in a condition for which the untreated survival is only about 5 months. There are also gains in quality of life compared with BSC, because on balance the side-effects of some forms of chemotherapy have less effect on quality of life than the effects of uncontrolled spread of cancer. RESULTS - COSTS: The total cost to the NHS of using these new drugs in England and Wales might be about GBP 10 million per annum, but is subject to a number of factors. There would be non-financial constraints on any increase in chemotherapy for the next few years, such as staffing; the number of patients choosing to have the newer forms of chemotherapy is not yet known; and the costs of the drugs may fall, for example, as generic forms appear. RESULTS - COST PER LIFE-YEAR GAINED: The available data did not provide an entirely satisfactory basis for cost-effectiveness calculations. The main problem was the lack of direct comparisons of the new drugs. In order to strengthen the analysis, three different modelling approaches were used: pairwise comparisons using trial data; cost-minimisation analysis, as if all the new regimens were of equal efficacy; and cost-effectiveness analysis pooling the results of several trials with different comparators, giving indirect comparisons of the new drugs by using BSC as the common comparator. A number of different scenarios were explored through extensive sensitivity analysis in each model. Outcomes were expressed in incremental cost per life-year saved or incremental cost, versus BSC. There was insufficient evidence from which to derive cost per quality-adjusted life-year. In first-line treatment, vinorelbine, gemcitabine, and the lower-dose paclitaxel plus cisplatin combinations generally performed well against BSC under a range of different scenarios and especially when given as a maximum of 3 cycles. Incremental cost per life-year gained (LYG) versus BSC varied depending on scenario, but baseline figures based on trial data and protocols were: single-agent vinorelbine, pound 2194 per LYG; vinorelbine plus cisplatin, pound 5206; single-agent gemcitabine, pound 5690; gemcitabine plus cisplatin, pound 10,041; and paclitaxel plus cisplatin, pound 8537. In second-line chemotherapy, docetaxel gave a cost per LYG of pound 17,546, again well within the range usually accepted as cost-effective. However, in routine care, the impact of therapy would be regularly reviewed, and continuation would depend on response, side-effects, patient choice and clinical judgement. Chemotherapy would be stopped in non-responders, making chemotherapy more cost-effective. A 'real-life' scenario in which 60 per cent of patients receive only 1 or 2 cycles of chemotherapy gives much lower costs per LYG, with single-agent gemcitabine, single-agent vinorelbine, and paclitaxel plus platinum appearing to be cost-saving compared with BSC; the incremental cost of gemcitabine plus cisplatin would be pound 2478 per LYG, and of vinorelbine plus cisplatin, pound 2808. At the very least, gains in duration of survival were achieved without diminution of quality of life (at best, they improved quality) and with relatively low incremental cost. Comparisons among the individual drugs should be viewed with caution because they have had to be based on indirect comparisons. RESULTS - LIMITATIONS OF THE ANALYSIS: Each of the three models had limitations. The cost-effectiveness estimates from the pairwise comparisons were based on single studies. The cost-minimisation analysis assumed that the regimens have equal efficacy in practice. The cost-effectiveness analysis had to be based on pooling data from individual trials. The costs of BSC, inpatient stay and outpatient visits were from Scottish data. Median rather than mean data on duration of survival have been used in the analysis, because most of the trials reported only median data. Median survival and number of drug cycles were calculated by averaging across a number of studies, rather than being reliant on one particular study. The costs of the less expensive antiemetics cited in the trials were omitted. The use of more modern and costly antiemetics would have a modest detrimental effect on cost-effectiveness. In the absence of published data, an estimate was made of the cost of side-effects of chemotherapy, in particular hospital admissions, and applied to all the new regimens. In practice, admissions related to side-effects and their respective costs are likely to vary by regimen. CONCLUSIONS: The new drugs for non-small-cell lung cancer extend life by only a few months compared with BSC, but appear to do so without net loss in quality of life and at a cost per LYG that is much lower than for many other NHS activities. Depending on assumptions used, these new drugs range from being cost-effective, as conventionally accepted, to being cost-saving. CONCLUSIONS - IMPLICATIONS OF THE NEWER DRUGS: One of the present constraints on chemotherapy is availability of inpatient beds. The advent of newer and gentler forms of chemotherapy given on an outpatient basis would not only overcome this, but it would allow more patients to be treated. This might apply particularly to older patients. The treatment of more patients would increase workload for oncologists, cancer nurses and pharmacists. The Government has already announced increased expenditure on staff for cancer care. The previously pessimistic attitudes to chemotherapy in non-small-cell lung cancer are changing in the wake of the newer agents, and this shift is likely to increase referral. CONCLUSIONS - NEED FOR FURTHER RESEARCH: Recent advances in chemotherapy are welcome, but their effects remain small for patients with non-small-cell lung cancer. Much more research is needed into better drugs, better combinations, new ways of assessing the likelihood of response and especially direct comparisons between the new regimens. This research would be aided by having a greater proportion of patients involved in trials, but there will be infrastructure implications of increased participation.