分岐した内血管移植片の腸骨動脈瘤への移動：血管内の救助と将来の予防 - 症例報告

腹部大動脈瘤の治療のための血管内移植片のFDA承認は、これらのデバイスの使用の劇的な増加と関連しています。主要な紹介センターは、血管内デバイスを伴う腹部腹部大動脈瘤のある患者の75％から80％の治療を報告しています。使用されている大量の血管内デバイスは、術前評価中に予測できないことが多い管理上の問題を生み出しています。これらの問題には、その後の症例報告に反映されているように、複雑な術中の意思決定と管理のための革新的な技術が必要です。82歳の患者は、7.8 cmの腹部大動脈瘤を呈した。動脈瘤は、一般的な腸骨動脈に両側に広がっていました。右の一般的な腸骨動脈は6.5 cmで、左の一般的な腸骨動脈は最大直径2.0 cmでした。コンピューター断層撮影スキャンと動脈造影を含む術前の精密検査は、彼が血管内修復の潜在的な候補になることを示唆しました。計画は、右腹腹側動脈の塞栓術後、移植片を右外腸骨動脈に拡張し、大動脈エクステンダーカフを使用して骨膜の左肢を密封することでした。動物性分岐移植片を使用して大動脈腸骨動脈瘤の血管内修復中に、主要なデバイスはその末端腸骨動脈瘤とともに腸骨四肢が距離にある大きな右の一般的な腸骨動脈瘤に移動しました。困難な状況の血管内救助を試みるために、左側から新しい分岐デバイスが展開されました。新しい移植片は、腸骨の肢に部分的に配備されました。これにより、遠位に移動した元の血管内移植片を介した反対側の切り株のカニュレーションが可能になりました。2つの移植片は、長い腸骨肢で接続されていました。これにより、円柱強度を上げることにより、血管内再建の安定化が可能になりました。2番目の分岐移植片の展開が完了し、2番目の分岐コンポーネントを移動せずにランナーを備えた中央コアが安全に除去されました。再構築は、左の一般的な腸骨動脈に大動脈袖の袖口で完了しました。大動脈カフの使用は、左の低腹側動脈を保存するのに役立ちました。術中のエンドリークは認められませんでした。患者はうまくやっていて、処置の翌日に退院しました。フォローアップコンピューター断層撮影スキャンは、血管内移植片によって除外された腹部大動脈動脈瘤が、右の一般的な腸骨動脈瘤内に1つの分岐移植片の無効化部分を持つ腹部大動脈動脈瘤を示しています。エンドリークの証拠はなく、腹部大動脈瘤は6か月でサイズが減少しました。このケースは、血管内移植片の配置中に発生する可能性のある独自の管理上の問題の1つを示しています。最初は、経験豊富な外科医による高度な内血管技術を使用して、心臓内治療の失敗を示唆するイベントが修正される場合があります。ただし、慎重な決定は、修理を開くために変換される場合があります。優れた臨床判断と適切なトレーニングのみが、壊滅的な結果を防ぎます。

The FDA approval of endovascular grafts for the treatment of abdominal aortic aneurysms has been associated with a dramatic increase in the use of these devices. Major referral centers are reporting the treatment of 75% to 80% of their patients with infrarenal abdominal aortic aneurysms with endovascular devices. The large quantity of endovascular devices being used has produced a growing number of management issues that are often not predictable during the preoperative assessment. These issues require complex intraoperative decision making and innovative techniques for their management as reflected by the subsequent case report. An 82-year-old patient presented with a 7.8-cm abdominal aortic aneurysm. The aneurysm extended into the common iliac arteries bilaterally. The right common iliac artery was 6.5 cm and the left common iliac artery was 2.0 cm in maximal diameter. The preoperative work-up, including a computed tomography scan and arteriogram, suggested that he would be a potential candidate for endovascular repair. The plan was to extend the graft into the right external iliac artery after embolization of the right hypogastric artery and to seal the left limb in the ectatic left common iliac artery using an aortic extender cuff. During the endovascular repair of the aortoiliac aneurysms using the AneuRx bifurcated graft, the main device became dislodged from its infrarenal attachment site and migrated into the large right common iliac artery aneurysm with the iliac limb ending in the distal external iliac artery. A new bifurcated device was deployed from the left side to attempt an endovascular salvage of the difficult situation. The new graft was partially deployed down to the iliac limb. This allowed cannulation of the contralateral stump through the original endovascular graft that had migrated distally. The two grafts were connected with a long iliac limb. This allowed stabilization of the endovascular reconstruction by increasing its columnar strength. The deployment of the second bifurcated graft was completed and the central core with the runners removed safely without migration of the second bifurcated component. The reconstruction was completed with an aortic cuff in the left common iliac artery. The use of the aortic cuff was useful to preserve the left hypogastric artery. No intraoperative endoleak was noted. The patient did well and was discharged the day following the procedure. The follow-up computed tomography scan shows the abdominal aortic aneurysm excluded by the endovascular graft with a defunctionalized portion of one bifurcated graft within the right common iliac aneurysm. There is no evidence of endoleak and the abdominal aortic aneurysm had decreased in size at 6 months. This case demonstrates one of the unique management problems that may arise during endovascular graft placement. Events that initially would suggest failure of the endoluminal treatment may be corrected using advanced endovascular techniques by an experienced surgeon. However, there will be times that the prudent decision will be conversion to open repair. Only good clinical judgement and adequate training will prevent catastrophic outcomes.