ACR20への提案された改訂：アメリカのリウマチ学大学の対応のハイブリッド尺度

目的：アメリカのリウマチ学大学の使用20％改善基準（ACR20）は、関節リウマチ（RA）試験で標準的な応答測定値を持っていますが、ACR20は、連続的な反応の測定値よりも変化に敏感ではないと批判されています。応答（>または= 20％）は低いと考えられています。私たちの目標は、1）反応の臨床的印象（臨床的妥当性）に対応する方法でRAで反応を再定義することでした。 方法：二分法の定義（患者の改善対改善と改善されていない）、順序定義（順序スケールでスコア付けされた応答の程度）、疾患活動性の指数、連続定義、および連続および連続のハイブリッドである定義など、応答を定義する複数の異なる方法を調べました。順序測定。候補の定義には、ACR20、ACR50、ACR70、疾患活動性スコア、単純化された疾患活動性指数、ACR-N、NACR、およびリウマチに対する欧州リーグ（EULAR）反応が含まれます。また、これらのアプローチのバリエーションをテストしました。臨床的妥当性をテストするために、さまざまなレベルの改善があった以前の試験の患者が関与する調査を実施し、リウマチ専門医にこれらの患者がどれだけ改善したかを尋ねました。変化に対する感受性を決定するために、3,665人の患者（7人の抗腫瘍壊死因子アルファアーム、4つの従来のDMARDアーム、2つの生物学的アーム）で構成されるRAの疾患修飾抗リウマチ薬（DMARD）の11の大規模な多施設試験からデータを収集し、候補の候補者にランク付けされました。プラセボまたは併用療法と単剤療法と併用療法からの積極的な治療を区別する際の試験全体の平均P値に応じた応答の定義。 結果：135のテスト対象測定はすべて、調査反応に基づいて臨床的妥当性を示しましたが、二分測定では反応の範囲をキャプチャしませんでした（たとえば、ACR20はACR20とACR50の間の余分な臨床的改善をキャプチャしませんでした）。試験分析では、継続的な測定には変化に対する最良の感度がありました。最良のスコアリング測定には、ACR20、ACR50、およびACR70に関する情報を保持し、コアセット測定の平均パーセント改善と組み合わせたハイブリッドメジャーがありました。2つの処理を比較する場合、このハイブリッド測定値は、ACR20の平均P値よりもはるかに低くなりました。200人の患者が80％の患者に80％のパワー（両側アルファ= 0.05）を必要とする場合、ACR20を使用した場合、治療の違いを検出する必要があります。 結論：変化に対する感受性を最大化し、リウマチ専門医の改善の印象とよく相関させ、ACR20を保存するRA応答の新しいハイブリッド測定の使用を提案します。

OBJECTIVE: Although use of the American College of Rheumatology 20% improvement criteria (ACR20) has standardized response measurement in rheumatoid arthritis (RA) trials, the ACR20 has been criticized as less sensitive to change than are continuous measures of response, and its threshold for response (> or = 20%) is thought to be low. Our goal was to redefine response in RA in a manner that 1) corresponds to a clinical impression of response (clinical validity), 2) maximizes sensitivity to change, and 3) allows for calculation of the ACR20 to continue standardization of reporting. METHODS: We examined multiple different ways of defining response, including dichotomous definitions (patient improved versus not improved), ordinal definitions (degree of response scored on an ordinal scale), disease activity indexes, continuous definitions, and definitions that were hybrids of continuous and ordinal measures. Candidate definitions included the ACR20, ACR50, ACR70, the Disease Activity Score, the Simplified Disease Activity Index, the ACR-N, the nACR, and the European League Against Rheumatism (EULAR) response. We also tested variations on these approaches. To test clinical validity, we administered a survey involving patients from a previous trial who had various levels of improvement and asked rheumatologists whether and by how much these patients improved. To determine sensitivity to change, we collected data from 11 large multicenter trials of disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in RA comprising 3,665 patients (7 anti-tumor necrosis factor alpha arms, 4 conventional DMARD arms, 2 biologic arms) and ranked candidate definitions of response according to their average P value across trials in distinguishing active treatment from placebo or combination therapy versus single-drug therapy. RESULTS: All 135 tested measures had clinical validity based on survey responses, although dichotomous measures did not capture the range of responses (e.g., the ACR20 did not capture the extra clinical improvement between the ACR20 and the ACR50). In trial analyses, continuous measures had the best sensitivity to change. Among the best scoring measures was a hybrid measure that retained information on the ACR20, ACR50, and ACR70 and combined that with the mean percent improvement in core set measures. When comparing 2 treatments, this hybrid measure had an average P value much lower than that for the ACR20. If a trial needed 200 patients to have 80% power (2-sided alpha = 0.05) to detect a difference between treatments if it used the ACR20, the same trial would need 108 patients if the hybrid measure were used. CONCLUSION: We suggest use of a new hybrid measure of RA response that maximizes sensitivity to change, correlates well with rheumatologists' impressions of improvement, and preserves the ACR20.