クローン病の医学療法：トップダウンまたはステップアップ？

クローン病（CD）の治療における効果的な生物学的療法の緊急事態は、「ステップアップとトップダウン戦略」に関する臨床的議論をもたらしました。ステップアップとは、古典的な治療アプローチ、すなわち、疾患の重症度が増加するにつれて、治療の進行性強化を指します。トップダウンとは、すべてのCD患者において、生物学的因子や免疫抑制薬を含む集中治療の早期導入を指します。これらの薬物が自然史に干渉する可能性があるという仮定から始まる合併症を回避し、生活の質を改善することを目的としています。病気の。ごく最近、ベルギーのIBD研究グループは、ノースホランドのガットクラブと一緒に「ステップアップ対トップダウントライアル」を設計しました。インフリキシマブと発症時の免疫抑制剤の組み合わせは、寛解の誘導と維持の両方の観点から、現在の標準的なアプローチよりも優れていました。ただし、いくつかの観察結果は、成人CD患者の第一選択治療としてのインフリキシマブの使用を依然として制限しています。特に、CD患者の50％以上が時間の経過とともに軽度の疾患を患っており、攻撃的な治療を必要としないという疫学的観察は、トップダウン戦略の無差別の使用に反することです。リスクの高い患者を特定できるマーカーの不足、長期の安全性、インフリキシマブの高いコストについての議論は、CDの管理に対するより慎重なアプローチをサポートするさらなる要因です。

The emergency of effective biological therapy in the treatment of Crohn's disease (CD) has led to a clinical debate about 'step-up versus top-down strategy'. Step-up refers to the classic therapeutic approach, namely progressive intensification of treatment as disease severity increases. Top-down refers to the early introduction, in all CD patients, of intensive therapies, including biological agents and immunosuppressive drugs, with the aim of avoiding complications and improving quality of life, starting from the assumption that these drugs may interfere with the natural history of the disease. Very recently the Belgian IBD research group together with the Gut Club of North Holland designed 'the Step Up versus Top Down Trial'. Combination of infliximab with immunosuppressives at onset was better than the current standard approach in terms of both induction and maintenance of remission. However, several observations still limit the use of infliximab as first-line treatment in adult CD patients. In particular, the epidemiological observation that over 50% of CD patients have a mild disease over time and will never require aggressive therapies is against the indiscriminate use of top-down strategy. Lack of markers able to identify high-risk patients, discussions about long-term safety and the high costs of infliximab are further factors supporting a more careful approach to the management of CD.