麻酔実践における人的要因：タスク分析からの洞察

背景：麻酔における人為的誤りの役割の認識が高まっているにもかかわらず、その効果を緩和するために何をすべきかは不明のままです。タスク分析を使用して、麻酔中に関与する行動の体系的な説明を作成することにより、この問題に対処しました。これは、優れた実践を促進し、関心のある領域を強調するためのフレームワークとして使用できます。 方法：麻酔の準備と送達に伴うタスクステップは、階層タスク分析（HTA）を使用して特定されました。次に、体系的なヒューマンエラーの削減と予測アプローチ（SHERPA）を使用して、各タスクステップで潜在的なヒューマンエラーを特定し、これらのエラーを防ぐ方法を提案しました。 結果：関係する行動の数と種類は、麻酔の「位相」によって異なり、麻酔自体の誘導を含む誘導室にタスクが最も要求が厳しいことが異なります。術前の計画と周術期のメンテナンス中のエラーは、情報の処理と意思決定をサポートするための措置によって回避できます。マシンチェック、誘導、および出現中のエラーは、タスクステップを合理化または自動化すること、または作業環境の物理的設計を変更することで減少させることができます。 結論：麻酔の実践を改善する際のタスク分析の価値を実証しました。タスク分析は、関連するヒューマンファクターの問題の特定を容易にし、これらの問題に対処する方法を提案します。タスク分析の出力は、この分野での将来の介入と研究に焦点を当てるのに役立ちます。

BACKGROUND: Despite a growing recognition of the role of human error in anaesthesia, it remains unclear what should be done to mitigate its effects. We addressed this issue by using task analysis to create a systematic description of the behaviours that are involved during anaesthesia, which can be used as a framework for promoting good practice and highlight areas of concern. METHODS: The task steps involved in preparing and delivering anaesthesia were identified using hierarchical task analysis (HTA). The systematic human error reduction and prediction approach (SHERPA) was then used to identify potential human errors at each task step and suggest ways of preventing these errors. RESULTS: The number and type of behaviours involved vary according to the 'phase' of anaesthesia, with tasks in the induction room, including induction of anaesthesia itself, being the most demanding. Errors during preoperative planning and perioperative maintenance could be avoided by measures to support information handling and decision-making. Errors during machine checking, induction, and emergence could be reduced by streamlining or automating task steps, or by making changes to the physical design of the work environment. CONCLUSIONS: We have demonstrated the value of task analysis in improving anaesthetic practice. Task analysis facilitates the identification of relevant human factors issues and suggests ways in which these issues can be addressed. The output of the task analysis will be of use in focusing future interventions and research in this area.