[進行した慢性腎臓病における電解質および酸塩基バランス障害]

1. 腎臓は、体内のさまざまな電解質のバランスと酸塩基のバランスを維持する重要な器官です。腎機能の進行性喪失により、腎臓および腎外に多くの適応的かつ代償的な変化が起こり、10～25ml/分の範囲の糸球体濾過速度で恒常性を維持できるようになります。糸球体濾過速度が 10 ml/分未満では、ほとんどの場合、身体の内部環境に臨床的影響を伴う異常が存在します。 2. 水分平衡障害: 進行した慢性腎臓病 (CKD) では、尿浸透圧の範囲が徐々に血漿浸透圧に近づき、等ステ尿になります。これは、特に尿細管間質性腎疾患において、夜間頻尿と多尿の症状として臨床的に現れます。水分過剰は低ナトリウム血症を引き起こし、水分摂取量の減少は高ナトリウム血症を引き起こします。血清 Na レベルの定期的な分析は、進行性 CKD 患者全員で実施する必要があります (推奨度 C)。浮腫状態を除いて、1 日あたり 1.5 ～ 2 リットルの水分摂取が推奨されるべきです (推奨の強さ C)。低ナトリウム血症は、糸球体濾過速度が 10 ml/分を超える場合には通常発生しません (推奨度 B)。これが発生した場合は、自由水の過剰摂取、または痛み、麻酔薬、低酸素血症または血液量減少などの刺激によるバソプレシンの非浸透圧放出、または利尿薬の使用を考慮する必要があります。 CKD では高ナトリウム血症は低ナトリウム血症よりも頻度が低くなります。これは、高張非経口溶液の提供が原因で発生することもあれば、併発疾患中の不適切な水分摂取による浸透圧利尿の結果として、または水へのアクセスが制限される何らかの状況（鈍化、不動）で発生する可能性が高くなります。 3. ナトリウムバランス障害: CKD では、ナトリウムの分別排泄が増加するため、糸球体濾過速度が 15 ml/min を下回るまで絶対的なナトリウム排泄は変化しません (推奨の強さ B)。全身のナトリウム含有量は細胞外体積の主な決定要因であるため、ナトリウムバランスの乱れは体積枯渇または過負荷という臨床状況につながります。腎臓からのナトリウム喪失による体積枯渇は、進行したCKDにおける塩分摂取量の突然の制限で発生します。これは、特定の尿細管間質性腎疾患（塩喪失性腎症）でより頻繁に発生します。ナトリウム貯留による体積過負荷は、糸球体濾過速度が 25 ml/分未満で発生する可能性があり、浮腫、動脈性高血圧、心不全を引き起こします。 CKD における過剰量の利尿薬の使用は、ナトリウム利尿を強制するのに役立ちます (推奨の強さ B)。進行性CKDにはチアジド系薬剤はほとんど効果がありません。ループ利尿薬は効果的であり、通常よりも高い用量で使用する必要があります（推奨の強さ B）。サイアジド薬とループ利尿薬の組み合わせは、難治性の症例に役立つ可能性があります（推奨の強さ B）。 CKD の入院患者では、体重と体積を定期的にモニタリングする必要があります (推奨度 C)。 4. カリウムバランス障害: CKD では、腎臓のカリウム排泄能力が糸球体濾過の喪失に比例して低下します。アルドステロンの刺激とカリウムの腸排泄の増加は、糸球体濾過速度が 10 ml/min になるまでカリウムの恒常性を維持するための主要な適応メカニズムです。 CKD における高カリウム血症の主な原因は次のとおりです。 腎臓のカリウム排泄能力を変化させる薬剤の使用：ACEI、ARB、NSAID、アルドステロン拮抗薬、非選択的β遮断薬、ヘパリン、トリメトプリム、カルシニューリン阻害薬。 ACEI/ARB による治療開始から 2 週間後に血清カリウムを測定することが推奨されます (推奨の強さ C)。進行性CKDにおけるアルドステロン拮抗薬の日常的な使用は推奨されない（推奨度の強さC）。糸球体濾過量の突然の低下: 便秘。長期にわたる断食。代謝性アシドーシス。血清カリウムを上昇させる薬剤を服用している場合は、GFR が 20 ml/分未満、または GFR が 50 ml/分未満の低カリウム食が推奨されます (推奨度 C)。症状や心電図の異常がない場合は、薬剤の見直し、食事性カリウムの制限、経口イオン交換樹脂の使用で通常は十分な治療手段となります（推奨の強さ C）。症状および/または心電図異常が存在する場合は、通常の非経口薬理学的手段（10% グルコン酸カルシウム、インスリンおよびブドウ糖、サルブタモール、樹脂、利尿薬）を使用する必要があります（推奨の強さ A）。非経口重炭酸塩およびイオン交換樹脂を浣腸に使用することは、第一選択の治療として推奨されません (推奨の強さ C)。糸球体濾過量が 10 ml/分未満の患者では、血液透析を考慮する必要があります (推奨度 C)。 5. CKD における酸塩基障害：中等度の代謝性アシドーシス (Bic 16-20) mEq/L は、糸球体濾過速度が 20 ml/min 未満の場合によく見られ、骨からのカルシウムとリン酸塩の放出により骨の脱灰を促進します。過呼吸、筋力低下および筋萎縮。その治療は、血清重炭酸ナトリウム濃度を 22 ～ 24 mmol/L にすることを目標とした、通常経口（0.5 ～ 1 mEq/kg/日）による重炭酸ナトリウムの投与で構成されます（推奨度 C）。毎日のタンパク質摂取量を 1 g/kg/日未満に制限することも有用です (推奨の強さ C)。リン酸結合剤としてのセベラマーの使用は、内因性の酸生成を促進するため代謝性アシドーシスを悪化させるため、アシドーシスを監視し、アシドーシスが発生した場合には修正する必要があります（推奨の強さ C）。低カルシウム血症は、CKD における代謝性アシドーシスの前に常に矯正する必要があります (推奨度 B)。代謝性アシドーシスはまれな疾患であり、外因性アルカリ投与（重炭酸塩、リン酸塩結合剤）または嘔吐を必要とします。

1. The kidneys are the key organs to maintain the balance of the different electrolytes in the body and the acid-base balance. Progressive loss of kidney function results in a number of adaptive and compensatory renal and extrarenal changes that allow homeostasis to be maintained with glomerular filtration rates in the range of 10-25 ml/min. With glomerular filtration rates below 10 ml/min, there are almost always abnormalites in the body's internal environment with clinical repercussions. 2. Water Balance Disorders: In advanced chronic kidney disease (CKD), the range of urine osmolality progressively approaches plasma osmolality and becomes isostenuric. This manifests clinically as symptoms of nocturia and polyuria, especially in tubulointerstitial kidney diseases. Water overload will result in hyponatremia and a decrease in water intake will lead to hypernatremia. Routine analyses of serum Na levels should be performed in all patients with advanced CKD (Strength of Recommendation C). Except in edematous states, a daily fluid intake of 1.5-2 liters should be recommended (Strength of Recommendation C). Hyponatremia does not usually occur with glomerular filtration rates above 10 ml/min (Strength of Recommendation B). If it occurs, an excessive intake of free water should be considered or nonosmotic release of vasopressin by stimuli such as pain, anesthetics, hypoxemia or hypovolemia, or the use of diuretics. Hypernatremia is less frequent than hyponatremia in CKD. It can occur because of the provision of hypertonic parenteral solutions, or more frequently as a consequence of osmotic diuresis due to inadequate water intake during intercurrent disease, or in some circumstance that limits access to water (obtundation, immobility). 3. Sodium Balance Disorders: In CKD, fractional excretion of sodium increases so that absolute sodium excretion is not modified until glomerular filtration rates below 15 ml/min (Strength of Recommendation B). Total body content of sodium is the main determinant of extracellular volume and therefore disturbances in sodium balance will lead to clinical situations of volume depletion or overload: Volume depletion due to renal sodium loss occurs in abrupt restrictions of salt intake in advanced CKD. It occurs more frequently in certain tubulointerstitial kidney diseases (salt losing nephropathies). Volume overload due to sodium retention can occur with glomerular filtration rates below 25 ml/min and leads to edema, arterial hypertension and heart failure. The use of diuretics in volume overload in CKD is useful to force natriuresis (Strength of Recommendation B). Thiazides have little effect in advanced CKD. Loop diuretics are effective and should be used in higher than normal doses (Strength of Recommendation B). The combination of thiazides and loop diuretics can be useful in refractory cases (Strength of Recommendation B). Weight and volume should be monitored regularly in the hospitalized patient with CKD (Strength of Recommendation C). 4. Potassium Balance Disorders: In CKD, the ability of the kidneys to excrete potassium decreases proportionally to the loss of glomerular filtration. Stimulation of aldosterone and the increase in intestinal excretion of potassium are the main adaptive mechanisms to maintain potassium homeostasis until glomerular filtration rates of 10 ml/min. The main causes of hyperkalemia in CKD are the following: Use of drugs that alter the ability of the kidneys to excrete potassium: ACEIs, ARBs, NSAIDs, aldosterone antagonists, nonselective beta-blockers, heparin, trimetoprim, calcineurin inhibitors. Determination of serum potassium two weeks after the initiation of treatment with ACEIs/ARBs is recommended (Strength of Recommendation C). Routine use of aldosterone antagonists in advanced CKD is not recommended (Strength of Recommendation C). Abrupt reduction in glomerular filtration rate: Constipation. Prolonged fasting. Metabolic acidosis. A low-potassium diet is recommended with GFR less than 20 ml/min, or GFR less than 50 ml/min if drugs that raise serum potassium are taken (Strength of Recommendation C). In the absence of symptoms or electrocardiographic abnormalities, review of medications, restriction of dietary potassium and use of oral ion exchange resins are usually sufficient therapeutic measures (Strength of Recommendation C). If symptoms and/or electrocardiographic abnormalities are present, the usual parenteral pharmacological measures should be used (10% calcium gluconate, insulin and glucose, salbutamol, resins, diuretics) (Strength of Recommendation A). Parenteral bicarbonate and ion exchange resins in enemas are not recommended as first-line treatment (Strength of Recommendation C). Hemodialysis should be considered in patients with glomerular filtration rates below 10 ml/min (Strength of Recommendation C). 5. Acid-Base Disorders in CKD: Moderate metabolic acidosis (Bic 16-20) mEq/L is common with glomerular filtration rates below 20 ml/min, and favors bone demineralization due to the release of calcium and phosphate from the bone, chronic hyperventilation, and muscular weakness and atrophy. Its treatment consists of administration of sodium bicarbonate, usually orally (0.5-1 mEq/kg/day), with the goal of achieving a serum bicarbonate level of 22-24 mmol/L (Strength of Recommendation C). Limitation of daily protein intake to less than 1 g/kg/day is also useful (Strength of Recommendation C). Use of sevelamer as a phosphate binder aggravates metabolic acidosis since it favors endogenous acid production and therefore acidosis should be monitored and corrected if it occurs (Strength of Recommendation C). Hypocalcemia should always be corrected before metabolic acidosis in CKD (Strength of Recommendation B). Metabolic acidosis is an infrequent disorder and requires exogenous alkali administration (bicarbonate, phosphate binders) or vomiting.