陰茎がんのリンパ節の管理

陰茎がんの診断と病期分類に関する出版物におけるエビデンスのレベル (LE) を評価するために、包括的な文献調査が実施されました。 2008 年 11 月に開催された陰茎がんに関する国際協議の全委員会によって、利用可能なエビデンスからの推奨事項が作成され、議論されました。推奨の最終グレード (GR) は、関連する出版物の LE に従って割り当てられました。以下のコンセンサス勧告が受け入れられました。すべての患者で穿刺吸引細胞診を実施する必要があります（リンパ節が触知できない患者では超音波ガイドを使用）。所見が陽性である場合は、診断ではなく治療として、鼠径リンパ節郭清（ILND）を行うことができます（GR B）。鼠径リンパ節が触知可能な患者では、ILND の前に 3 ～ 6 週間の抗生物質治療は推奨されません (GR B)。腹部骨盤コンピュータ断層撮影（CT）および磁気共鳴画像法（MRI）は、リンパ節が触知できない患者では役に立ちません。ただし、大きくて触知可能な鼠径リンパ節（GR B）がある人には使用できます。鼠径部微小転移の統計的確率は、リスクグループ層別化またはリスク計算ノモグラム (GR B) を使用して推定できます。陽性ノードのノモグラム確率が &lt;0.1 (10%) の場合は、監視が推奨されます。原発病変がグレード 1、pTis、pTa（疣贅癌）、または pT1 であり、リンパ管浸潤がなく、臨床的に鼠径リンパ節を触知できない場合にも、サーベイランスが推奨されますが、患者が定期的なフォローアップに従う意思がある場合に限ります（GR B）。信頼できるサーベイランスを妨げる要因（肥満、以前の鼠径部手術、または放射線療法）が存在する場合、予防的な ILND が好ましい選択肢である可能性があります（GR C）。中間リスク群 (ノモグラム確率 .1-.5 [10%-50%] または原発腫瘍グレード 1-2、T1-T2、cN0、リンパ管浸潤なし) では、患者に通知されていれば、サーベイランスは許容されます。リスクを承知し、順守する意思と能力があること。そうでない場合は、センチネルリンパ節生検（SNB）または限定的（修正）ILND を実施する必要があります（GR B）。高リスク群（ノモグラム確率&gt;.5 [50%]または原発腫瘍グレード2～3またはT2～T4またはcN1～N2、またはリンパ管浸潤を伴う）では、両側ILNDを実施する必要があります（GR B）。 ILND は、2 ～ 6 週間後ではなく、陰茎切除と同時に行うことができます (GR C)。解剖学的位置に基づく SNB は、患者が潜在的な偽陰性率を受け入れる意思がある場合に実行できます。 </=25% (GR C). Dynamic SNB with lymphoscintigraphic and blue dye localization can be performed if the technology and expertise are available (GR C). Limited ILND can be performed instead of complete ILND to reduce the complication rate, although the false-negative rate might be similar to that of anatomic SNB (GR C). Frozen section histologic examination can be used during SNB or limited ILND. If the results are positive, complete ILND can be performed immediately (GR C). In patients with cytologically or histologically proven inguinal metastases, complete ILND should be performed ipsilaterally (GR B). In patients with histologically confirmed inguinal metastases involving > /= 片側に 2 つのノード、凍結切片分析を伴う対側限定 ILND を実施でき、凍結切片分析結果が陽性の場合 (GR B)、完全な ILND を実施できます。サーベイランス中に臨床的に疑わしい鼠径部転移が発生した場合は、その側のみに完全な ILND を実施する必要があり (GR B)、反対側の凍結切片分析を伴う SNB または限定的 ILND を考慮することができます (GR C)。内視鏡 ILND では、合併症と長期生存率 (GR C) を判断するために追加の研究が必要です。鼠径部転移が 2 個以上、リンパ節にグレード 3 の腫瘍、節外進展 (ENE)、または大きな (2 ～ 4 cm) 鼠径リンパ節が存在する場合、または大腿 (Cloquet's) リンパ節が存在する場合は、骨盤リンパ節郭清が推奨されます。関与している (GR C)。鼠径部転移が最小限の患者では骨盤リンパ節郭清を回避できるため、骨盤リンパ節郭清の前にILNDを実施することが望ましい（GR B）。鼠径部転移が多数または大きい患者では、CT または MRI を実施する必要があります。腸骨リンパ節が著しく肥大している場合は、ネオアジュバント化学療法を実施し、骨盤リンパ節郭清（GR C）に進む前に反応を評価する必要があります。創傷感染のリスクを最小限に抑えるために、手術前に抗生物質治療を開始する必要があります（GR C）。血栓塞栓性合併症を予防する周術期の低用量ヘパリンを使用できますが、リンパ漏出を増加させる可能性があります (GR C)。 ILND の皮膚切開は、鼠径靭帯と平行に行う必要があり、皮弁壊死のリスクを最小限に抑えるために十分な皮下組織を保存する必要があります (GR B)。大腿血管をカバーするための縫工筋転位は、ラジカル ILND (GR C) で使用できます。 ILND 後に閉鎖吸引ドレナージを使用して、体液の蓄積と創傷の破壊を防ぐことができます (GR B)。筋皮弁が使用されていない限り、ILND 後の早期動員が推奨されます (GR B)。リンパ浮腫と血栓塞栓症のリスクを最小限に抑えるために、弾性ストッキングまたは連続圧迫装置をお勧めします (GR C)。鼠径部への放射線療法は、細胞学的または組織学的に転移が証明されていない患者や微小転移のある患者には推奨されませんが、大きな転移がある場合は、手術の術前補助療法として考慮することができます (GR B)。多発性または大きな鼠径部転移または ENE を有する患者では、完全な ILND 後の補助放射線療法を考慮することができる (GR C)。 2 個以上の鼠径部転移、大きなリンパ節、ENE、または骨盤転移を有する患者（GR C）では、完全な ILND 後の補助化学療法を放射線療法の代わりに使用することができる。フォローアップは、病理組織学的特徴と、原発腫瘍および鼠径リンパ節に対して選択された管理に従って個別化する必要があります (GR B)。

A comprehensive literature study was conducted to evaluate the levels of evidence (LEs) in publications on the diagnosis and staging of penile cancer. Recommendations from the available evidence were formulated and discussed by the full panel of the International Consultation on Penile Cancer in November 2008. The final grades of recommendation (GRs) were assigned according to the LE of the relevant publications. The following consensus recommendations were accepted. Fine needle aspiration cytology should be performed in all patients (with ultrasound guidance in those with nonpalpable nodes). If the findings are positive, therapeutic, rather than diagnostic, inguinal lymph node dissection (ILND) can be performed (GR B). Antibiotic treatment for 3-6 weeks before ILND in patients with palpable inguinal nodes is not recommended (GR B). Abdominopelvic computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are not useful in patients with nonpalpable nodes. However, they can be used in those with large, palpable inguinal nodes (GR B). The statistical probability of inguinal micrometastases can be estimated using risk group stratification or a risk calculation nomogram (GR B). Surveillance is recommended if the nomogram probability of positive nodes is <0.1 (10%). Surveillance is also recommended if the primary lesion is grade 1, pTis, pTa (verrucous carcinoma), or pT1, with no lymphovascular invasion, and clinically nonpalpable inguinal nodes, but only provided the patient is willing to comply with regular follow-up (GR B). In the presence of factors that impede reliable surveillance (obesity, previous inguinal surgery, or radiotherapy) prophylactic ILND might be a preferable option (GR C). In the intermediate-risk group (nomogram probability .1-.5 [10%-50%] or primary tumor grade 1-2, T1-T2, cN0, no lymphovascular invasion), surveillance is acceptable, provided the patient is informed of the risks and is willing and able to comply. If not, sentinel node biopsy (SNB) or limited (modified) ILND should be performed (GR B). In the high-risk group (nomogram probability >.5 [50%] or primary tumor grade 2-3 or T2-T4 or cN1-N2, or with lymphovascular invasion), bilateral ILND should be performed (GR B). ILND can be performed at the same time as penectomy, instead of 2-6 weeks later (GR C). SNB based on the anatomic position can be performed, provided the patient is willing to accept the potential false-negative rate of </=25% (GR C). Dynamic SNB with lymphoscintigraphic and blue dye localization can be performed if the technology and expertise are available (GR C). Limited ILND can be performed instead of complete ILND to reduce the complication rate, although the false-negative rate might be similar to that of anatomic SNB (GR C). Frozen section histologic examination can be used during SNB or limited ILND. If the results are positive, complete ILND can be performed immediately (GR C). In patients with cytologically or histologically proven inguinal metastases, complete ILND should be performed ipsilaterally (GR B). In patients with histologically confirmed inguinal metastases involving >/=2 nodes on one side, contralateral limited ILND with frozen section analysis can be performed, with complete ILND if the frozen section analysis findings are positive (GR B). If clinically suspicious inguinal metastases develop during surveillance, complete ILND should be performed on that side only (GR B), and SNB or limited ILND with frozen section analysis on the contralateral side can be considered (GR C). Endoscopic ILND requires additional study to determine the complication and long-term survival rates (GR C). Pelvic lymph node dissection is recommended if >/=2 proven inguinal metastases, grade 3 tumor in the lymph nodes, extranodal extension (ENE), or large (2-4 cm) inguinal nodes are present, or if the femoral (Cloquet's) node is involved (GR C). Performing ILND before pelvic lymph node dissection is preferable, because pelvic lymph node dissection can be avoided in patients with minimal inguinal metastases, thus avoiding the greater risk of chronic lymphedema (GR B). In patients with numerous or large inguinal metastases, CT or MRI should be performed. If grossly enlarged iliac nodes are present, neoadjuvant chemotherapy should be given and the response assessed before proceeding with pelvic lymph node dissection (GR C). Antibiotic treatment should be started before surgery to minimize the risk of wound infection (GR C). Perioperative low-dose heparin to prevent thromboembolic complications can be used, although it might increase lymph leakage (GR C). The skin incision for ILND should be parallel to the inguinal ligament, and sufficient subcutaneous tissue should be preserved to minimize the risk of skin flap necrosis (GR B). Sartorius muscle transposition to cover the femoral vessels can be used in radical ILND (GR C). Closed suction drainage can be used after ILND to prevent fluid accumulation and wound breakdown (GR B). Early mobilization after ILND is recommended, unless a myocutaneous flap has been used (GR B). Elastic stockings or sequential compression devices are advisable to minimize the risk of lymphedema and thromboembolism (GR C). Radiotherapy to the inguinal areas is not recommended in patients without cytologically or histologically proven metastases nor in those with micrometastases, but it can be considered for bulky metastases as neoadjuvant therapy to surgery (GR B). Adjuvant radiotherapy after complete ILND can be considered in patients with multiple or large inguinal metastases or ENE (GR C). Adjuvant chemotherapy after complete ILND can be used instead of radiotherapy in patients with >/=2 inguinal metastases, large nodes, ENE, or pelvic metastases (GR C). Follow-up should be individualized according to the histopathologic features and the management chosen for the primary tumor and inguinal nodes (GR B).