低勾配と保存された左心室駆出率を伴う重度の大動脈狭窄症の症候性患者の結果に対する大動脈弁置換の影響

背景：低勾配の「重度の」大動脈狭窄（平均勾配<40 mm Hg、インデックス型大動脈弁面積≤0.6cm2/m2）の最適な管理は、左室駆出率を保存しているため、勾配が大動脈弁置換後に類似する可能性があるため、議論の余地があります（AVR）。低勾配の重度の大動脈狭窄の結果とAVRまたは医学療法を比較しました。 方法と結果：血行動態計算を含む包括的な心エコー測定は、症候性低勾配の重度の大動脈狭窄症の260人の前向きに特定された患者で完了しました。患者は28±24ヶ月にわたって死亡率のために追跡されました。AVRは123人の患者で行われました（47％）。AVR患者と比較して、医学的に治療された患者は、糖尿病の有病率が高かった（25％対41％、p = 0.009）、脳卒中体積指数が低く（36.4±8.4対34.4±8.7 ml/m2、p = 0.02）、高肺肺動脈圧（38±11対48±21 mm Hg、p = 0.001）、およびより高いクレアチニンレベル（1.1±0.4対1.22±0.5 mg/dl、p = 0.02）。これらおよびその他の臨床的に関連する変数は、AVRへの紹介の可能性を反映した傾向モデルに入力されました。このスコアとその他の変数は、結果に対するAVRの独立した効果を調査するためにCOXモデルに入力されました。フォローアップ中、105人の患者が死亡しました（40％）：AVRグループで32人（30％）、治療群で73人（70％）が死亡しました。AVR（ハザード比、0.54; 95％信頼区間、0.32-0.94; P <0.001）は、結果と独立して関連しており、傾向スコアの調整後、生存の強い予測因子のままでした。医学療法は、AVRよりも2倍の全死因死亡率に関連していました。AVRの保護効果は、正常な流れのある125人の患者で類似していた（ストロークボリュームインデックス> 35 mL/m2; p = 0.22）。 結論：AVRは、症候性低勾配の重度のASおよび保存された左心室駆出率を有する患者の医学療法よりも優れた生存に関連しています。

BACKGROUND: The optimal management of low-gradient "severe" aortic stenosis (mean gradient <40 mm Hg, indexed aortic valve area ≤0.6 cm2/m2) with preserved left ventricular ejection fraction remains controversial because gradients may be similar after aortic valve replacement (AVR). We compared outcomes of low-gradient severe aortic stenosis with AVR or medical therapy. METHODS AND RESULTS: Comprehensive echocardiographic measurements including hemodynamic calculations were completed in 260 prospectively identified patients with symptomatic low-gradient severe aortic stenosis. Patients were followed up for mortality over 28±24 months. AVR was performed in 123 patients (47%). Compared with AVR patients, medically treated patients had a higher prevalence of diabetes mellitus (25% versus 41%, P=0.009), lower stroke volume index (36.4±8.4 versus 34.4±8.7 mL/m2, P=0.02), higher pulmonary artery pressure (38±11 versus 48±21 mm Hg, P=0.001), and higher creatinine level (1.1±0.4 versus 1.22±0.5 mg/dL, P=0.02). These and other clinically relevant variables were entered into a propensity model that reflected likelihood of referral to AVR. This score and other variables were entered into a Cox model to explore the independent effect of AVR on outcome. During follow-up, 105 patients died (40%): 32 (30%) in the AVR group and 73 (70%) in the medical treatment group. AVR (hazard ratio, 0.54; 95% confidence interval, 0.32-0.94; P<0.001) was independently associated with outcome and remained a strong predictor of survival after adjustment for propensity score. Medical therapy was associated with 2-fold greater all-cause mortality than AVR. The protective effect of AVR was similar in 125 patients with normal flow (stroke volume index >35 mL/m2; P=0.22). CONCLUSIONS: AVR is associated with better survival than medical therapy in patients with symptomatic low-gradient severe AS and preserved left ventricular ejection fraction.