妊娠中の梅毒の検査戦略

背景: 毎年約 200 万人の妊婦が、主に発展途上国で予防可能な梅毒感染症に感染しています。過去数十年にわたる出生前梅毒スクリーニングプログラムの拡大にも関わらず、梅毒は発展途上国における公衆衛生上の主要な懸念であり続けています。ポイントオブケア梅毒検査は、資源の乏しい環境における梅毒関連の周産期死亡率やその他の悪影響を実質的に防ぐための有用な戦略である可能性があります。しかし、有効性に関する証拠は主に観察研究デザインから得られているか、混合介入効果として報告されています。目的: スクリーニング検査と治療の受診率を向上させ、周産期死亡率を減少させるための、出生前梅毒スクリーニングの有効性を評価すること。検索方法: コクラン妊娠・出産グループの治験登録簿 (2014 年 9 月 30 日) および検索された研究の参考リストを検索しました。選択基準: 定期的な出生前診断中に実施されたさまざまなスクリーニング検査とスクリーニング検査なしを比較したランダム化 (個人およびクラスター) 対照試験。クロスオーバー試験および準ランダム化された実験研究デザインは含める資格がありませんでした。データ収集と分析: 2 人のレビュー著者が独立して試験の対象とバイアスのリスクを評価し、データを抽出して正確性をチェックしました。主な結果: 2 つのクラスターランダム化対照試験 (3 つのレポート) を含めました。どちらの試験でも、従来の検査方法を使用したポイントオブケア梅毒検査を評価し、合わせて合計 8,493 人の妊婦が参加しました。これらの試験のデータは、有効性の尺度が比較できない方法で評価されたため、メタ分析には適していませんでした。ある試験では、14 の産前クリニック (7,700 人の妊婦を含む) を無作為に割り付け、モンゴルのウランバートルで実施されました。この試験では、迅速トレポネーマ検査を使用したワンストップ梅毒検査が評価され、ランダム配列の生成、割り当ての隠蔽、選択的報告、その他のバイアスの方法が不明確であり、不完全な結果データに対するバイアスのリスクが低いと判断されました。失明は報告されておらず、高リスクと評価されました。ポイントオブケア検査では、その日のうちにスクリーニング、検査結果、治療が提供されます。この試験では、クラスタリングを考慮して結果が調整されているようです。一般的な逆分散法を使用してデータを RevMan に入力しました。先天梅毒の発生率は、オンサイトスクリーニングを受けたクラスターでは低く（調整オッズ比（AOR）0.09、95％信頼区間（CI）0.01～0.71）、産前最初の来院時と妊娠第3期来院の両方でオンサイトスクリーニングを受けたクラスターでは梅毒の検査を受けた女性の割合が高かった（OR 989.80、95％CI 16.2）。 7 ～ 60233.05; OR 617.88、95% CI 13.44 ～ 28399.01)。適切な治療およびパートナーによる治療は、現場スクリーニングの方が高く（AOR 10.44、95% CI 1.00 ～ 108.99; AOR 18.17、95% CI 3.23 ～ 101.20）、現場スクリーニングでは妊娠初期および妊娠後期の訪問でより多くの梅毒症例が検出されました（AOR 2.45、95% CI 1.44 ～ 4.1）。 8; AOR 6.27、95% CI 1.47 ～ 26.69)。この試験では、周産期死亡率、HIV/AIDSの発生率、スクリーニング受診の障害、その他の副作用、医療資源の利用などは報告されていない。2番目の試験では、診療所を7つの対応するペアに分け（妊婦7,618人を含む、結果は陽性症例（女性793人）のみについて提示された）、各ペア内で1つの診療所が現場でのスクリーニングを受けるようにランダムに割り付けられ、もう1つは定期的な臨床検査を継続するように割り当てられた。この試験は、南アフリカのクワズール・ナタール州の一次医療クリニックで実施された。ランダムシーケンスの生成はバイアスのリスクが低いと判断されましたが、割り当ての隠蔽と不完全な結果データはリスクが高いと判断されました。その他のバイアスや選択的報道バイアスについては依然として不明である。失明は報告されておらず、偏見のリスクが高いと評価されました。この試験では、梅毒検査で陽性となった女性のサブセット（女性793人）を対象に、このレビューの主要アウトカム（周産期死亡率）と二次アウトカム（有害なアウトカム、適切な治療、梅毒有病率）を評価した。クラスター設計を考慮して調整されたのは、適切な治療という 1 つの結果のみです。ただし、一般的な逆分散法を使用した分析にこれを含めるには十分な情報が提供されていませんでした。したがって、可能であれば、データが並行ランダム化比較試験からのものであるかのように、結果はフォレストプロット（周産期死亡率、適切な治療）で表示されています。したがって、これらの結果は注意して解釈する必要があります。 この試験では、検査結果が陽性だった女性の周産期死亡率について報告し、迅速血漿レアジン検査を使用した現場でのスクリーニングには周産期死亡率低下に対する明確な効果の証拠がないことが示されました（オッズ比（OR） 0.63; 95% CI 0.27 ～ 1.48; 18/549 (3.3%) vs 8/157 (5.1%))。追跡不能となった後、検査結果が陽性だった女性396/618人（64.1％）が、介入群では適切な治療（2.4メガユニットのベンザチンペニシリンを2回以上投与）を受けたのに対し、対照群では120/175人（68.6％）であった（OR 0.82、95％CI 0.57～1.17）。森林区画で報告された結果（有害な結果、梅毒の有病率）に関する他のデータを含めることはできませんでした。この試験では、先天梅毒の発生率、梅毒検査を受ける女性の割合、HIV/AIDSの発生率、スクリーニング受診の障害、パートナーの治療、医療資源の利用などは報告されていない。著者の結論: このレビューには、「バイアスのリスク」領域のほとんどについて、バイアスのリスクが高い、または不明瞭であるという 2 つのクラスターランダム化試験から得られた証拠が含まれています。試験では有効性について比較できない尺度が使用されていたため、データはメタ分析では統合されませんでした。ポイントオブケア梅毒検査では、梅毒の検出率と治療率、およびさまざまな環境での使用に関していくつかの有望な結果が示されました。モンゴルでは、ポイントオブケア検査が、梅毒検査を受けて治療を受ける妊婦の割合を増やし、先天梅毒を減らし、女性とそのパートナーの両方の治療へのアクセスを改善するのに効果的であることが判明した。対照的に、南アフリカの農村地域では、検査結果が陽性だった女性の間で、適切な梅毒治療率の向上と周産期死亡率の減少におけるポイントオブケア梅毒検査の効果を示す明確な証拠はなかったが、ポイントオブケア検査により治療を受けるまでの遅れが減少することが判明した。したがって、特に高リスク地域において、妊婦と新生児における梅毒関連の有害転帰を改善するために利用可能な検査戦略の有効性を判定するには、さらなる試験が必要である。

BACKGROUND: Each year about two million pregnant women are infected with preventable syphilis infection, mostly in developing countries. Despite the expansion of antenatal syphilis screening programmes over the past few decades, syphilis continues to be a major public health concern in developing countries. Point-of-care syphilis testing may be a useful strategy to substantially prevent syphilis-associated perinatal mortality and other negative consequences in resource-poor settings. However, the evidence on effectiveness has been generated mostly from observational study designs or has been reported as a mixed-intervention effect. OBJECTIVES: To assess the effectiveness of antenatal syphilis screening in improving the uptake of screening tests and treatment, and reducing perinatal mortality. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 September 2014) and the reference lists of retrieved studies. SELECTION CRITERIA: Randomised (individual and cluster) controlled trials comparing different screening tests conducted during routine antenatal check-ups versus no screening test. Cross-over trials and quasi-randomised experimental study designs were not eligible for inclusion. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed trials for inclusion and risk of bias, extracted data and checked for accuracy. MAIN RESULTS: We included two cluster-randomised controlled trials (three reports). Both trials assessed point-of-care syphilis testing with conventional testing methods and together involved a total of 8493 pregnant women. Data from these trials were not amenable to meta-analysis as the measure of effectiveness was assessed in a non-comparable way.One trial randomised 14 antenatal clinics (including 7700 pregnant women) and was carried out at in Ulaanbaatar, Mongolia. The trial assessed one-stop syphilis testing using a rapid treponemal test, and was judged to have unclear methods of random sequence generation, allocation concealment, selective reporting, and other bias and low risk of bias for incomplete outcome data. Blinding was not reported and was assessed as high risk. The point-of-care testing provided screening, test results and treatment within the same day. The trial appears to have adjusted their results to account for clustering. We entered the data into RevMan using the generic inverse variance method. The incidence of congenital syphilis was lower in the clusters receiving on-site screening (adjusted odds ratio (AOR) 0.09, 95% confidence interval (CI) 0.01 to 0.71) and the proportion of women tested for syphilis was higher in the clusters receiving on-site screening at both the first antenatal visit and at the third trimester visit (OR 989.80, 95% CI 16.27 to 60233.05; OR 617.88, 95% CI 13.44 to 28399.01). Adequate treatment and partner treatment was higher with the on-site screening (AOR 10.44, 95% CI 1.00 to 108.99; AOR 18.17, 95% CI 3.23 to 101.20) and more syphilis cases were detected at first and third trimester visits with the on-site screening (AOR 2.45, 95% CI 1.44 to 4.18; AOR 6.27, 95% CI 1.47 to 26.69). Perinatal mortality, incidence of HIV/AIDS, obstacles in uptake of screening, any other adverse effects, or healthcare resource usage were not reported in this trial.The second trial divided clinics into seven matched pairs (including 7618 pregnant women, although results were only presented for the positive cases (793 women)), and within each pair one clinic was randomised to receive the on-site screening and the other to continue routine laboratory testing. The trial was conducted in primary healthcare clinics in KwaZulu-Natal, South Africa. Random sequence generation were judged to be at low risk of bias, but allocation concealment and incomplete outcome data were judged to be high risk. Other bias and selective reporting bias remain unclear. Blinding was not reported and was assessed as high risk of bias. This trial assessed the primary outcome of this review (perinatal mortality) and the secondary outcomes (adverse outcomes; adequate treatment; syphilis prevalence) in the subset of women (793 women) who tested positive for syphilis. Only one outcome, adequate treatment, was adjusted to account for cluster design. However, not enough information was provided to include this in an analysis using the generic inverse variance method. Where possible, results have therefore been presented in forest plots (perinatal mortality; adequate treatment), as if the data are from a parallel randomised controlled trial. These results should therefore be interpreted with caution.The trial reported on perinatal mortality in women with positive test results and showed that on-site screening using a rapid plasma reagin test had no clear evidence of an effect on perinatal mortality reduction (odds ratio (OR) 0.63; 95% CI 0.27 to 1.48; 18/549 (3.3%) versus 8/157 (5.1%)). After loss to follow up, 396/618 (64.1%) women with positive test results received adequate treatment (two or more doses of 2.4 mega units of benzathine penicillin) in the intervention cluster versus 120/175 (68.6%) in the control (OR 0.82; 95% CI 0.57 to 1.17). It was not possible to include any other data on reported outcomes in forest plots (adverse outcomes; syphilis prevalence). Incidence of congenital syphilis, proportion of women test for syphilis, incidence of HIV/AIDS, obstacles in uptake of screening, partner treatment, or healthcare resource usage were not reported in this trial. AUTHORS' CONCLUSIONS: This review included evidence from two cluster-randomised trials at high or unclear risk of bias for most of the 'Risk of bias' domains. Data were not combined in meta-analysis because the trials used non-comparable measures of effectiveness.Point-of-care syphilis testing showed some promising results for syphilis detection and treatment rates and for use in different settings. In Mongolia point-of-care testing was found to be effective in increasing the proportion of pregnant women tested for syphilis and treatment provided, reducing congenital syphilis, and improving access to treatment for both women and their partners. In contrast, in rural South Africa, among women with positive test results, there was no clear evidence of an effect of point-of-care syphilis testing in increasing adequate syphilis treatment rates, and reducing perinatal mortality, but point-of-care testing was found to reduce delay in seeking treatment.More trials are therefore warranted to determine the effectiveness of available testing strategies for improving syphilis-associated adverse outcomes in pregnant women and neonates, especially in high-risk regions.