心不全のために入院した患者のパフォーマンス測定に対する患者のケアの目標の影響：効果的な心臓治療（効果）レジストリのための強化されたフィードバックの分析

背景：パフォーマンスプログラムの支払いは、リスク調整されたメトリックを比較しますが、現在のモデルではケアの目標は考慮されていません。この研究を実施して、蘇生（DNR）の指定、ケアの質、および結果の間の関連性を調査しました。 方法と結果：2004/05年の効果的な心臓治療のためのフィードバックの強化（効果）研究に参加した96のオンタリオ病院での退院から30日以内の入院患者の品質メトリック、30日間の死亡率、および再入院または死亡のチャートレビューによる遡及的コホート研究。新しい心不全の8339人の患者（平均年齢77歳）のうち、1220（15％）が入院時にDNR（入院DNR、病院間で0％から36％まで変化）と892人（11％）が、インデックス入院中に完全な蘇生からDNRに切り替えられました（後のDNR）。30日間の死亡は、入院DNR（27％）以降のDNR（35％）の完全な蘇生（3％）よりも一般的でした（3％） - 入院DNRは、心不全30日死亡リスクモデルに現在含まれている変数よりも強力な予測因子（調整済みまたは8.6、95％信頼区間6.8-10.7）でした。DNR患者が除外された場合、病院レベルのランキングはかなり異なりました。30日間の死亡率の上部および下部の五分位の39の効果病院のうち22（現在のパフォーマンスベースの払い戻しスキームの報酬/罰則の通常のしきい値は、入院DNR患者が除外された場合、同じ五分位ではありませんでした。 結論：ケアの代替目標は、心不全の比較研究における頻繁かつ重要な交絡因子です。ケアの哲学の議論は、潜在的な品質のケア指標として含めるために考慮されるべきです。

BACKGROUND: Pay for performance programs compare metrics that are risk-adjusted, but goals of care are not considered in current models. We conducted this study to explore the associations between do not resuscitate (DNR) designations, quality of care, and outcomes. METHODS AND RESULTS: Retrospective cohort study with chart review for inpatient quality metrics, 30 day mortality, and readmissions or death within 30 days of discharge in 96 Ontario hospitals participating in the Enhanced Feedback For Effective Cardiac Treatment (EFFECT) study in 2004/05. Of 8339 patients (mean age 77 years) with new heart failure, 1220 (15%) had DNR documented at admission (admission DNR, varying from 0% to 36% between hospitals) and 892 (11%) were switched from full resuscitation to DNR during their index hospitalization (later DNR). Death at 30 days was more common in patients with admission DNR (27%) or later DNR (35%) than full resuscitation (3%)-admission DNR was a stronger predictor (adjusted OR 8.6, 95% confidence interval 6.8-10.7) than any of the variables currently included in heart failure 30 day mortality risk models. Hospital-level rankings differed considerably if DNR patients were excluded: 22 of the 39 EFFECT hospitals in the top and bottom quintiles for 30 day mortality rates (the usual thresholds for rewards/penalties in current performance-based reimbursement schemes) would not have been in those same quintiles if admission DNR patients were excluded. CONCLUSIONS: Alternate goals of care are frequent and important confounders in heart failure comparative studies. Philosophy of care discussions should be considered for inclusion as a potential quality of care indicator.