手術子宮視鏡検査前の子宮頸部の術前熟成

背景: 子宮鏡検査は、婦人科医が小さな伸縮器具 (子宮鏡) を膣と子宮頸部から挿入して子宮腔を検査する手術です。子宮鏡検査による合併症のほぼ 50% は、子宮頸部への侵入の困難に関連しています。潜在的な合併症には、子宮頸部の裂傷、偽の通路の作成、穿孔、出血、または子宮鏡で内部口 (子宮頸部と子宮の間) に入るのが単に困難であることが含まれます。これらの合併症は、子宮鏡検査の前に子宮頸部の適切な準備（子宮頸部の成熟）によって軽減される可能性があります.子宮頸部成熟剤には、経口または膣プロスタグランジンが含まれ、これは合成（例、ミソプロストール）または天然（例、ジノプロストン）であり、膣浸透圧拡張剤は、天然（例、ラミナリア）または合成であり得る。目的: 術前の子宮頸部の準備が子宮頸部の拡張を容易にし、任意の状態の手術を受ける女性の手術による子宮鏡検査の合併症を軽減するかどうかを判断すること。検索方法: 2014 年 8 月に、月経障害および不妊症グループ (MDSG) Trials Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL、ClinicalTrials.gov、および関連記事の参照リストを含む情報源を検索しました。任意の言語で発表済みおよび未発表の研究を検索しました。選択基準: 2 人のレビュー著者が、閉経前および閉経後の女性を対象に子宮鏡検査の前に使用される子宮頸部成熟剤のランダム化比較試験 (RCT) を個別に選択した。子宮頸部の成熟剤は、プラセボまたは無治療と比較することができます.データ収集と分析: データ抽出と品質評価は、2 人のレビュー著者によって個別に実施されました。主要なレビューの結果は、子宮頸部拡張の有効性（機械的子宮頸部拡張を必要とする女性の割合として定義）と術中合併症でした。副次評価項目は、子宮頸部の拡張に必要な平均時間、術前の痛み、子宮頸部の幅、処置の中止、拡張剤の副作用、および手術期間でした。二値アウトカムのオッズ比 (OR) と連続アウトカムの平均差 (MD) を 95% 信頼区間 (CI) で計算しました。データは、必要に応じて統計的にプールされました。異質性は、I(2) 統計を使用して評価されました。エビデンスの全体的な質は、GRADE メソッドを使用して評価されました。主な結果: 合計 1870 人の参加者による 19 の RCT が含まれていました。彼らは、ミソプロストールを無治療またはプラセボ、ジノプロストンまたは浸透圧拡張器と比較した.ミソプロストールは、プラセボまたは介入なしよりも子宮頸部拡張に効果的であり、機械的拡張を必要とする女性は少なかった（OR 0.08、95% CI 0.04 ～ 0.16、RCT 5 件、参加者 441 人、 I(2)=0%、中程度の質のエビデンス)。これは、子宮鏡検査を受ける女性の 80% が術前熟成剤を使用せずに機械的拡張を必要とする集団において、ミソプロストールを使用すると機械的拡張の必要性が 14% から 39% に減少することを示唆しています。ミソプロストールは、術中合併症の減少と関連していた (OR 0.37、95% CI 0.18 ～ 0.77、RCT 12 件、参加者 901 人、I(2)=0%、エビデンスの質は中等度)。これは、子宮鏡検査を受ける女性の 3% が術前熟成剤を使用せずに術中合併症を経験する集団において、ミソプロストールの使用により合併症のリスクが 2% 以下に減少することを示唆しています。子宮頸部裂傷または裂傷の発生率の低下 (OR 0.25、95% CI 0.11 ～ 0.57、RCTS 9 件、女性 669 例、I(2)=0%、中等度の質のエビデンス) または偽トラック形成 (OR 0.34、95% CI 0.12 ～ 0.97) 、7 つの RCT、560 人の参加者、I(2)=0%、中程度の質のエビデンス)。子宮穿孔率 (0.42、95% CI 0.13 ～ 1.38、7 つの RCT、参加者 455 人、I(2)=0%、質の低いエビデンス) または子宮出血 (OR 0.51、 95% CI 0.10 ～ 2.49、RCT 4 件、参加者 340 人、I(2)=0%、エビデンスの質は低い)。いくつかの治療副作用 (軽度の腹痛、膣出血、体温上昇) は、ミソプロストール群でより一般的でした. ジノプロストンと比較して、ミソプロストールはより効果的な子宮頸部拡張と関連しており、機械的拡張を必要とする女性は少なかった (OR 0.58; 95% CI 0.34 ～ 0.98、RCT 1 件、参加者 310 人、エビデンスの質が低い)、術中合併症が少ない (OR 0.32、95% CI 0.12 ～ 0.83、RCT 1 件、参加者 310 人、エビデンスの質が低い)。しかし、治療の副作用はミソプロストール群でより一般的でした.浸透圧拡張（ラミナリア）と比較して、ミソプロストールは効果の低い子宮頸部拡張と関連しており、ミソプロストール群の女性は機械的拡張を必要としていました（OR 5.96、95％CI 2.61から13.59、 1件のRCT、参加者110名、エビデンスの質は低い)。ミソプロストールと浸透圧拡張器の間で術中合併症率に差があるという証拠はなく（OR 5.14、95% CI 0.24 ～ 109.01、RCT 3 件、参加者 354 人、エビデンスの質は低い）、全部で 2 つのイベントしか報告されていません。エビデンスは、低から中等度の範囲でした。エビデンスの主な限界は、研究方法の不正確さと不十分な報告でした。レビューアの結論: 術前子宮鏡検査前の子宮頸部の成熟にミソプロストールを使用することは、プラセボまたは無治療よりも効果的であり、裂傷や偽跡などの術中合併症が少ないという中等度の質のエビデンスがある。しかし、ミソプロストールは、術前の痛みや膣からの出血など、より多くの副作用を伴います。ミソプロストールは術中合併症が少なく、ジノプロストンよりも効果的であることを示唆する質の低いエビデンスがあります。ラミナリアがミソプロストールよりも効果的である可能性を示唆する質の低いエビデンスもあり、合併症率への影響は不確実です。ただし、ラミナリアの可能性のある利点は、その挿入と 1 ～ 2 日間の保持の不便さと比較検討する必要があります。

BACKGROUND: Hysteroscopy is an operation in which the gynaecologist examines the uterine cavity using a small telescopic instrument (hysteroscope) inserted via the vagina and the cervix. Almost 50% of hysteroscopic complications are related to difficulty with cervical entry. Potential complications include cervical tears, creation of a false passage, perforation, bleeding, or simply difficulty in entering the internal os (between the cervix and the uterus) with the hysteroscope. These complications may possibly be reduced with adequate preparation of the cervix (cervical ripening) prior to hysteroscopy. Cervical ripening agents include oral or vaginal prostaglandin, which can be synthetic (e.g misoprostol) or natural (e.g. dinoprostone) and vaginal osmotic dilators, which can be naturally occurring (e.g. laminaria) or synthetic. OBJECTIVES: To determine whether preoperative cervical preparation facilitates cervical dilatation and reduces the complications of operative hysteroscopy in women undergoing the procedure for any condition. SEARCH METHODS: In August 2014 we searched sources including the Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov and reference lists of relevant articles. We searched for published and unpublished studies in any language. SELECTION CRITERIA: Two review authors independently selected randomised controlled trials (RCTs) of cervical ripening agents used before operative hysteroscopy in pre- and postmenopausal women. Cervical ripening agents could be compared to each other, placebo or no treatment. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Data extraction and quality assessment were conducted independently by two review authors. The primary review outcomes were effectiveness of cervical dilatation (defined as the proportion of women requiring mechanical cervical dilatation) and intraoperative complications. Secondary outcomes were mean time required to dilate the cervix, preoperative pain, cervical width, abandonment of the procedure, side effects of dilating agents and duration of surgery. We calculated odds ratios (ORs) for dichotomous outcomes and mean differences (MDs) for continuous outcomes, with 95% confidence intervals ( CIs). Data were statistically pooled where appropriate. Heterogeneity was assessed using the I(2) statistic. The overall quality of the evidence was assessed using GRADE methods. MAIN RESULTS: Nineteen RCTs with a total of 1870 participants were included. They compared misoprostol with no treatment or placebo, dinoprostone or osmotic dilators.Misoprostol was more effective for cervical dilatation than placebo or no intervention, with fewer women requiring mechanical dilatation (OR 0.08, 95% CI 0.04 to 0.16, five RCTs, 441 participants, I(2)=0%, moderate quality evidence). This suggests that in a population in which 80% of women undergoing hysteroscopy require mechanical dilatation without use of preoperative ripening agents, use of misoprostol will reduce the need for mechanical dilatation to between 14% and 39%. Misoprostol was associated with fewer intraoperative complications (OR 0.37, 95% CI 0.18 to 0.77, 12 RCTs, 901 participants, I(2)=0%, moderate quality evidence). This suggests that in a population in which 3% of women undergoing hysteroscopy experience intraoperative complications without use of preoperative ripening agents, use of misoprostol will reduce the risk of complications to 2% or less.When specific complications were considered, the misoprostol group had a lower rate of cervical laceration or tearing (OR 0.25, 95% CI 0.11 to 0.57, nine RCTS, 669 women, I(2)=0%, moderate quality evidence) or false track formation (OR 0.34, 95% CI 0.12 to 0.97, seven RCTs, 560 participants, I(2)=0%, moderate quality evidence). There was no evidence of a difference between the groups in rates of uterine perforation (0.42, 95% CI 0.13 to 1.38, seven RCTs, 455 participants, I(2)=0%, low quality evidence) or uterine bleeding (OR 0.51, 95% CI 0.10 to 2.49, four RCTs, 340 participants, I(2)=0%, low quality evidence). Some treatment side effects (mild abdominal pain, vaginal bleeding, and increased body temperature) were more common in the misoprostol group.Compared with dinoprostone, misoprostol was associated with more effective cervical dilatation, with fewer women requiring mechanical dilatation (OR 0.58; 95% CI 0.34 to 0.98; one RCT, 310 participants, low quality evidence) and with fewer intraoperative complications (OR 0.32; 95% CI 0.12 to 0.83, one RCT, 310 participants, low quality evidence). However treatment side effects were more common in the misoprostol arm.Compared to osmotic dilatation (laminaria), misoprostol was associated with less effective cervical dilatation, with more women in the misoprostol group requiring mechanical dilatation (OR 5.96, 95% CI 2.61 to 13.59, one RCT, 110 participants, low quality evidence). There was no evidence of a difference between misoprostol and osmotic dilators in intraoperative complication rates (OR 5.14, 95% CI 0.24 to 109.01, three RCTs, 354 participants, low quality evidence), with only two events reported altogether.The overall quality of the evidence ranged from low to moderate. The main limitations in the evidence were imprecision and poor reporting of study methods. AUTHORS' CONCLUSIONS: There is moderate quality evidence that use of misoprostol for preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy is more effective than placebo or no treatment and is associated with fewer intraoperative complications such as lacerations and false tracks. However misoprostol is associated with more side effects, including preoperative pain and vaginal bleeding. There is low quality evidence to suggest that misoprostol has fewer intraoperative complications and is more effective than dinoprostone.There is also low quality evidence to suggest that laminaria may be more effective than misoprostol, with uncertain effects for complication rates. However the possible benefits of laminaria need to be weighed against the inconvenience of its insertion and retention for one to two days.