急性骨折または鎖骨の中央3分の1の非組合を治療するための外科的介入

背景: このレビューでは、急性鎖骨骨折と骨折治癒の失敗から生じる癒合不全という 2 つの状態を取り上げます。鎖骨（鎖骨）骨折は骨折全体の約4％を占めます。これらの骨折の治療は通常非外科的ですが、ある種の鎖骨骨折や鎖骨中央 3 分の 1 の癒合不全は外科的に治療されることがよくあります。これは、2009 年に初めて発表されたコクラン レビューの最新版です。 目的: 鎖骨の中央 3 分の 1 の急性骨折または癒合不全に対するさまざまな外科的治療法の効果 (利益と害) を評価すること。検索方法: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialized Register (2014 年 6 月 27 日)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (コクラン ライブラリ 2014、第 5 号)、MEDLINE (1966 年から 2014 年 6 月第 3 週まで) を検索しました。 )、EMBASE (1988 年から 2014 年の第 25 週)、LILACS (1982 年から 2014 年 6 月 27 日)、トライアルレジストリおよび論文の参考リスト。言語や出版物の制限は適用されませんでした。選択基準: 鎖骨の中央 3 分の 1 が骨折または癒合していない人々を治療するための外科的介入を評価するランダム化および準ランダム化比較試験を検討しました。主要アウトカムは、肩の機能または障害、痛みおよび治療失敗であった（症候性の癒合不全、変形癒合、またはその他の合併症に対する非日常的な二次外科的介入を受けた、または検討されていた参加者の数によって測定される）。データ収集と分析: 2 人のレビュー著者が適格な試験を選択し、独立してバイアスのリスクを評価し、データをクロスチェックしました。必要に応じて、比較可能な試験の結果をプールしました。主な結果: このレビューには 398 人の参加者による 7 件の試験が含まれています。このアップデートでは 4 件の試験が新たに追加されました。4 件の新しい試験 (参加者 160 人) では、成人の急性鎖骨中 3 分の 1 骨折の治療について、観血的整復による髄内固定とプレートによる内固定を比較しました。 4 件の試験から得られた質の低い証拠は、髄内固定が上腕機能の臨床的に重要な改善をもたらさないことを示しました（統計的に有意な差があるにもかかわらず、髄内固定に有利である：標準化平均差 0.45、95% 信頼区間 (CI) 0.08 ～ 0.81; 120参加者、3 試験）6 か月以上の長期追跡調査。非常に質の低い証拠により、髄内固定とプレート固定では疼痛における差がほとんどなく（1件の試験）、治療失敗により非日常的手術が行われることが示された（髄内固定では2/68、プレート固定では3/65、リスク比0.69、95%） CI 0.16 ～ 2.97、4 試験）または臨床的骨折硬化までの時間（3 試験）。髄内固定群では有害事象（主に感染症、美容上の仕上がり不良、症状のあるハードウェア）の参加者の発生率が低いという非常に質の低い証拠があった（髄内固定群では18/68、プレート固定では27/65、RR 0.64、 95% CI 0.39 ～ 1.03) しかし、統合された結果の CI には、プレート固定グループの発生率が低い可能性もわずかに含まれていました。 4つの試験のいずれも、生活の質や以前の活動への復帰について報告していませんでした。この比較を検証するために計画されている245人の参加者の募集を伴う2つの進行中の試験からの証拠は保留中である。それぞれが異なる比較を検証する3つの小規模な試験からは低品質または非常に低品質の証拠があった。 3 つの試験にはバイアスのリスクが高い設計上の特徴があり、結果の信頼性が制限される可能性がありました。低接触動的圧迫プレートは、標準的な動的圧迫プレートと比較して、手術後の年間を通して上肢機能が大幅に向上し、骨折癒合と仕事への復帰が早くなり、インプラント関連症状の発生率が低下することが明らかになりました。鎖骨の中央 3 分の 1 に症候性の癒合不全がある成人。ある準ランダム化試験（参加者69人）では、鎖骨中3分の1骨折または癒合不全の治療に関してKnowlesピンとプレートを比較した。 Knowles ピンは、痛みのレベルの低下、術後の鎮痛剤の使用、およびインプラント関連症状の発生率の減少に関連しているようです。ある研究（参加者133人）では、再建プレートを用いた三次元固定技術は、標準的な上位手術アプローチよりも症候性癒合遅延の発生率が有意に低いことが判明した。急性骨折の前部プレートと上部プレートを比較する、130人の参加者を計画的に募集する2つの進行中の試験からの証拠が保留中である。著者の結論: 鎖骨の中央 3 分の 1 の骨折および癒合不全を外科的に固定するさまざまな方法の有効性に関して、ランダム化比較試験から得られる証拠は非常に限られており、質が低い。進行中の 4 件の試験から得られた証拠は、今後の最新情報で、急性骨折における髄内固定とプレート固定、および前方プレートと上方プレートの比較の実践に役立つ可能性があります。さらにランダム化試験を行うことは正当ですが、研究努力を最適化するには、優先課題を特定することを目的とした研究を先行させるべきです。

BACKGROUND: This review covers two conditions: acute clavicle fractures and non-union resulting from failed fracture healing. Clavicle (collarbone) fractures account for around 4% of all fractures. While treatment for these fractures is usually non-surgical, some types of clavicular fractures, as well as non-union of the middle third of the clavicle, are often treated surgically. This is an update of a Cochrane review first published in 2009. OBJECTIVES: To evaluate the effects (benefits and harms) of different methods of surgical treatment for acute fracture or non-union of the middle third of the clavicle. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (27 June 2014), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, Issue 5), MEDLINE (1966 to June week 3 2014), EMBASE (1988 to 2014 week 25), LILACS (1982 to 27 June 2014), trial registries and reference lists of articles. We applied no language or publication restrictions. SELECTION CRITERIA: We considered randomised and quasi-randomised controlled trials evaluating any surgical intervention for treating people with fractures or non-union of the middle third of the clavicle. The primary outcomes were shoulder function or disability, pain and treatment failure (measured by the number of participants who had undergone or were being considered for a non-routine secondary surgical intervention for symptomatic non-union, malunion or other complications). DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors selected eligible trials, independently assessed risk of bias and cross-checked data. Where appropriate, we pooled results of comparable trials. MAIN RESULTS: We included seven trials in this review with 398 participants. Four trials were new in this update.The four new trials (160 participants) compared intramedullary fixation with open reduction and internal fixation with plate for treating acute middle third clavicle fractures in adults. Low quality evidence from the four trials indicated that intramedullary fixation did not result in a clinically important improvement in upper arm function (despite a statistically significant difference in its favour: standardised mean difference 0.45, 95% confidence interval (CI) 0.08 to 0.81; 120 participants, three trials) at long term follow-up of six months or more. Very low quality evidence indicated little difference between intramedullary fixation and plate fixation in pain (one trial), treatment failure resulting in non-routine surgery (2/68 with intramedullary fixation vs. 3/65 with plate fixation; risk ratio 0.69, 95% CI 0.16 to 2.97, four trials) or time to clinical fracture consolidation (three trials). There was very low quality evidence of a lower incidence of participants with adverse events (mainly infection, poor cosmetic result and symptomatic hardware) in the intramedullary fixation group (18/68 with intramedullary fixation vs. 27/65 with plate fixation; RR 0.64, 95% CI 0.39 to 1.03) but the CI of the pooled results also included the small possibility of a lower incidence in the plate fixation group. None of the four trials reported on quality of life or return to previous activities. Evidence is pending from two ongoing trials, with planned recruitment of 245 participants, testing this comparison.There was low or very low quality evidence from three small trials, each testing a different comparison. The three trials had design features that carried a high risk of bias, potentially limiting the reliability of their findings. Low-contact dynamic compression plates appeared to be associated with significantly better upper-limb function throughout the year following surgery, earlier fracture union and return to work, and a reduced incidence of implant-associated symptoms when compared with a standard dynamic compression plate in 36 adults with symptomatic non-union of the middle third of the clavicle. One quasi-randomised trial (69 participants) compared Knowles pin versus a plate for treating middle third clavicle fractures or non-union. Knowles pins appeared to be associated with lower pain levels and use of postoperative analgesics and a reduced incidence of implant-associated symptoms. One study (133 participants) found that a three-dimensional technique for fixation with a reconstruction plate was associated with a significantly lower incidence of symptomatic delayed union than a standard superior position surgical approach. Evidence is pending from two ongoing trials, with planned recruitment of 130 participants, comparing anterior versus superior plates for acute fractures. AUTHORS' CONCLUSIONS: There is very limited and low quality evidence available from randomised controlled trials regarding the effectiveness of different methods of surgical fixation of fractures and non-union of the middle third of the clavicle. The evidence from four ongoing trials is likely to inform practice for the comparisons of intramedullary versus plate fixation and anterior versus superior plates for acute fractures in a future update. Further randomised trials are warranted, but in order to optimise research effort, these should be preceded by research that aims to identify priority questions.