急性喘息のための異なる経口コルチコステロイドレジメン

背景: 喘息は、世界中で約 3 億人が罹患している一般的な長期呼吸器疾患です。喘息患者は、喘息症状の短期的な悪化を経験することがあります。これらのエピソードは、しばしば「増悪」、「再燃」、「発作」または「急性喘息」として知られています。強力な抗炎症作用を持つ経口ステロイドは、最も軽度の喘息増悪を除くすべての喘息増悪に推奨されており、速やかに開始する必要があります。最も頻繁に処方される経口ステロイドはプレドニゾロンとデキサメタゾンですが、投与量に関する現在のガイドラインは国によって異なり、同じ国でもガイドライン作成者によって異なることがよくあります。その有効性は実証されていますが、ステロイドの使用は、重大な有害事象を引き起こす可能性とのバランスを取る必要があります。喘息増悪に対する経口ステロイドの最適投与量に関するエビデンスはやや限られており、回復を最大限に高めながら副作用の可能性を最小限に抑えるという点が本レビューの主題である。目的: 喘息増悪のある成人および小児に対する経口ステロイドのあらゆる投与量または投与期間と、その他の投与量または投与期間の経口ステロイドの有効性と安全性を比較評価すること。検索方法: Cochrane Airways Group Specialised Register (CAGR)、ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov)、世界保健機関 (WHO) 試験ポータル (www.who.int/ictrp/en/)、およびすべての主要な研究とレビュー記事の参考文献リストから試験を特定した。この検索は 2016 年 4 月現在のものです。選択基準: 盲検化や期間に関係なく、喘息増悪の管理を目的とした経口ステロイドの 1 つの用量または期間と他の用量または期間を比較した並行ランダム化比較試験 (RCT) を含めました。あらゆる重症度の喘息を持つ成人と小児の両方を対象とし、研究者が成人と小児を別々に分析した研究を含めました。ランダム化治療の一部でない限り、喘息増悪の管理におけるその他の共同介入は許可しました。全文で報告された研究、抄録のみで発表された研究、および未発表データを含めました。データ収集と分析: 2 名のレビュー著者が独立して、対象試験の検索結果をスクリーニングし、数値データを抽出してバイアスのリスクを評価しました。すべてのデータは正確性についてクロスチェックされました。意見の相違は、3 人目のレビュー著者または外部アドバイザーとの話し合いにより解決しました。二値データは、研究参加者を分析単位としてオッズ比 (OR) またはリスク差 (RD) として分析し、連続データは平均差 (MD) として分析しました。ランダム効果モデルを使用し、統計的異質性が検出された場合は固定効果分析を実施しました。すべての結果を GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) システムを使用して評価し、結果を「知見の要約」表に示しました。主な結果: 合計 2438 人の参加者 (成人および小児) をランダム化し、興味のある比較を行った 18 件の研究を含めました。含めた研究では、プレドニゾロンの高用量と低用量 (n = 4)、プレドニゾロンの長期と短期 (n = 3) またはデキサメタゾン (n = 1)およびプレドニゾロン対デキサメタゾン（n = 6）である。追跡期間は7日間から6か月であった。最小の研究では15人の参加者のみをランダム化し、最大の研究では638人（中央値93）をランダム化した。報告された多様な介入と結果により、実施できる有意義なメタアナリシスの数は限られていた。入院と重篤な有害事象という2つの主要アウトカムについては、イベントの発生頻度が低すぎたため、一方の治療法が他方の治療法よりも優れている、または同等であるという結論を出すことはできなかった。対象研究の研究者らは喘息症状をさまざまな方法で報告し、検証済みの尺度をほとんど使用しなかったため、これも結論を限定するものとなった。二次アウトカムのメタアナリシスも同様に、使用された介入と結果指標の異質性によって妨げられた。全体として、プレドニゾロンまたはデキサメタゾンの高用量または長期投与と低用量または短期投与の間、あるいはプレドニゾロンとデキサメタゾンの間で結果に差があるという説得力のある証拠は見つかりませんでした。含まれている研究は、一般的に妥当な方法論的品質でした。レビュー著者は、レビューのほとんどの結果が低い、または非常に低い品質であると評価したため、効果の推定値に自信がありません。格下げの主な理由は不正確さでしたが、間接性とバイアスのリスクによっても、いくつかの推定値に対する信頼性が低下しました。著者の結論: より短期または低用量のレジメンが、より長期または高用量のレジメンよりも一般的に効果が低いかどうか、または実際に後者の方がより多くの有害事象に関連しているかどうかを明らかにするのに十分な証拠はありません。現在の診療に対して推奨される変更は、より大規模で適切に設計された試験のデータによって裏付けられる必要があります。研究デザインと結果指標が多様だったため、実行できるメタアナリシスの数は限られていました。口当たりの良さと、ある治療法が他の治療法よりも遵守しやすいかどうかをより重視することで、個々の患者に対する臨床上の判断をより適切に行うことができます。

BACKGROUND: Asthma is a common long-term breathing condition that affects approximately 300 million people worldwide. People with asthma may experience short-term worsening of their asthma symptoms; these episodes are often known as 'exacerbations', 'flare-ups', 'attacks' or 'acute asthma'. Oral steroids, which have a potent anti-inflammatory effect, are recommended for all but the most mild asthma exacerbations; they should be initiated promptly. The most often prescribed oral steroids are prednisolone and dexamethasone, but current guidelines on dosing vary between countries, and often among different guideline producers within the same country. Despite their proven efficacy, use of steroids needs to be balanced against their potential to cause important adverse events. Evidence is somewhat limited regarding optimal dosing of oral steroids for asthma exacerbations to maximise recovery while minimising potential side effects, which is the topic of this review. OBJECTIVES: To assess the efficacy and safety of any dose or duration of oral steroids versus any other dose or duration of oral steroids for adults and children with an asthma exacerbation. SEARCH METHODS: We identified trials from the Cochrane Airways Group Specialised Register (CAGR), ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov), the World Health Organization (WHO) trials portal (www.who.int/ictrp/en/) and reference lists of all primary studies and review articles. This search was up to date as of April 2016. SELECTION CRITERIA: We included parallel randomised controlled trials (RCTs), irrespective of blinding or duration, that evaluated one dose or duration of oral steroid versus any other dose or duration, for management of asthma exacerbations. We included studies involving both adults and children with asthma of any severity, in which investigators analysed adults and children separately. We allowed any other co-intervention in the management of an asthma exacerbation, provided it was not part of the randomised treatment. We included studies reported as full text, those published as abstract only and unpublished data. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently screened the search results for included trials, extracted numerical data and assessed risk of bias; all data were cross-checked for accuracy. We resolved disagreements by discussion with the third review author or with an external advisor.We analysed dichotomous data as odds ratios (ORs) or risk differences (RDs) using study participants as the unit of analysis; we analysed continuous data as mean differences (MDs). We used a random-effects model, and we carried out a fixed-effect analysis if we detected statistical heterogeneity. We rated all outcomes using the GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) system and presented results in 'Summary of findings' tables. MAIN RESULTS: We included 18 studies that randomised a total of 2438 participants - both adults and children - and performed comparisons of interest. Included studies assessed higher versus lower doses of prednisolone (n = 4); longer versus shorter courses of prednisolone (n = 3) or dexamethasone (n = 1); tapered versus non-tapered courses of prednisolone (n = 4); and prednisolone versus dexamethasone (n = 6). Follow-up duration ranged from seven days to six months. The smallest study randomised just 15 participants, and the largest 638 (median 93). The varied interventions and outcomes reported limited the number of meaningful meta-analyses that we could perform.For two of our primary outcomes - hospital admission and serious adverse events - events were too infrequent to permit conclusions about the superiority of one treatment over the other, or their equivalence. Researchers in the included studies reported asthma symptoms in different ways and rarely used validated scales, again limiting our conclusions. Secondary outcome meta-analysis was similarly hampered by heterogeneity among interventions and outcome measures used. Overall, we found no convincing evidence of differences in outcomes between a higher dose or longer course and a lower dose or shorter course of prednisolone or dexamethasone, or between prednisolone and dexamethasone.Included studies were generally of reasonable methodological quality. Review authors assessed most outcomes in the review as having low or very low quality, meaning we are not confident in the effect estimates. The predominant reason for downgrading was imprecision, but indirectness and risk of bias also reduced our confidence in some estimates. AUTHORS' CONCLUSIONS: Evidence is not strong enough to reveal whether shorter or lower-dose regimens are generally less effective than longer or higher-dose regimens, or indeed that the latter are associated with more adverse events. Any changes recommended for current practice should be supported by data from larger, well-designed trials. Varied study design and outcome measures limited the number of meta-analyses that we could perform. Greater emphasis on palatability and on whether some regimens might be easier to adhere to than others could better inform clinical decisions for individual patients.