アルドステロノノミーの副腎摘出術後の重度の高カリウム血症：予測、病因、臨床管理へのアプローチ - 症例シリーズ

背景：一次アルドステロン症（PA）の分野がこれまで拡大するにつれて、PAの診断は内分泌専門医によってますます診断されます。PAスクリーニングが増加すると、多くの症例は現在、高血圧に加えて複雑な併存疾患を持つ患者に見られます。過去3年以内に登場したこの問題に関する多くの報告によって証明されているように、これらの複雑な患者では、高カリウム血症の腎障害後の腎障害がますます見られています。問題の幅を示すための小さなケースシリーズを提示し、そのようなCKD/高カリウム血症のイベントがどのように予測されるかについての議論とともに説明します。 症例の提示：長年の高血圧（10年以上）の低カリウム血症（2.0-3.0 mmol/L）を伴う一次アルドステロン症の3つの症例を提示します。血清アルドステロンは高く、レニン活性が低く、アルドステロンとレニン比（ARR）が高くなりました。彼らは腹部CTスキャンを受けて、副腎腫瘤と副腎静脈サンプルが左右化が確認されたことを明らかにしました。手術前に腎疾患の証拠はありませんでした（正常なEGFRおよび血清クレアチニンによって明らかなように）。副腎摘出後、血圧が低下し、富galになりました。血清アルドステロンとレニンの活性は低く、低いArr。症例1は、フルドロコルチゾンの開始とともに解消し、フルドロコルチゾンを中止しようとするあらゆる試みが高カリウム血症とクレアチニンの上昇をもたらし、高カリウム血症と血清クレアチニンの増加を手術後6週間後に発症しました。彼女の高カリウム血症は、経口重炭酸ナトリウムで制御されています。症例2は、高カリウム血症を発症し、2か月後にクレアチニンを増加させ、一時的にフルドロコルチゾンを必要とし、後に高カリウム血症のためにフロセミドで管理しました。症例3は、フルドロコルチゾンを必要とする手術後2週間後に腎障害と高カリウム血症を発症しました。 結論：APA切除後重度の高カリウム血症は一般的な存在であり、高リスクの患者ではスクリーニングを積極的に考慮する必要があります。高齢、高血圧のより長い期間、術前および術後のGFRの障害、および術前アルドステロンのより高いレベルであり、すべて術後高カリウム血症を発症する可能性を予測するすべての危険因子です。フルドロコルチゾン、重炭酸ナトリウム、ループ利尿薬、カリウムバインダーは治療に使用できます。治療の選択は、液体状態、血圧、血清クレアチニンなどの患者の特性に合わせて調整する必要があります。カリウムバインダーは、最近の腹部手術、オピオイドの使用、および便秘の病歴を持つ患者では避けるべきです。血清電解質とクレアチニンは、治療を開始してから1〜2週間後に監視して、適切な反応を確保する必要があります。場合によっては、長期管理が必要になる場合があり、リスクのある患者は、測定された腎機能とカリウムの術後変化の意味と重要性についてカウンセリングされるべきです。

BACKGROUND: As the field of Primary Aldosteronism (PA) becomes ever expanded, diagnosis of PA is increasingly diagnosed by endocrinologists. With increased PA screening, many of the cases are now found in patients with complex co-morbidities in addition to their hypertension. Post adrenalectomy renal impairment with hyperkalemia is now increasingly seen in these complex patients, as evidenced by the numerous reports on this issue that have appeared within the past 3 years. We present a small case series to illustrate the breadth of the problem, along with a discussion about how such CKD/hyperkalemic events may be predicted. CASE PRESENTATION: We present three cases of primary aldosteronism with long standing hypertension (more than 10 years) hypokalemia (2.0-3.0 mmol/l). Serum aldosterone was high with low renin activity leading to high aldosterone to renin ratio (ARR). They underwent abdominal CT scan revealing adrenal mass and adrenal vein sample confirmed lateralization. None of the patients had evidence of renal disease before surgery (as evident by normal eGFR and serum creatinine). Post adrenalectomy they had reduction in the blood pressure and became eukalemic. Serum aldosterone and renin activity were low leading to a low ARR. Case 1 developed hyperkalemia and increased serum creatinine 6 weeks post operatively which resolved with initiation of fludrocortisone and every attempt to discontinue fludrocortisone resulted in hyperkalemia and rising creatinine. Her hyperkalemia is under control with oral sodium bicarbonate. Case 2 developed hyperkalemia and increasing creatinine 2 months post operatively transiently requiring fludrocortisone and later on managed with furosemide for hyperkalemia. Case 3 developed renal impairment and hyperkalemia 2 weeks post operatively requiring fludrocortisone. CONCLUSION: Post APA resection severe hyperkalemia may be a common entity and screening should be actively considered in high risk patients. Older age, longer duration of hypertension, impaired pre-op and post-op GFR and higher levels of pre-op aldosterone and are all risk factors which predict the likelihood of developing post-operative hyperkalemia. Fludrocortisone, sodium bicarbonate, loop diuretics and potassium binders can be used for treatment. Treatment choice should be tailored to patient characteristics including fluid status, blood pressure and serum creatinine. Potassium binders should be avoided in patients with history of recent abdominal surgery, opioid use and constipation. Serum electrolytes and creatinine should be monitored every 1-2 weeks after starting treatment to ensure an adequate response. Prolonged management may be necessary in some cases and at-risk patients should be counselled as to the meaning and importance of post-operative changes in measured renal function and potassium.