頻脈胸部痛患者における病院前ニトログリセリン：低血圧のリスク？

背景：米国心臓協会のガイドライン（AHA）ガイドラインは、有害事象の証拠が限られているにもかかわらず、ニトログリセリン（NTG）の投与の禁忌として頻脈を頻脈を挙げています。胸痛のために投与されたNTGは、頻脈のない患者と比較して、頻脈の患者の低血圧（収縮期血圧<90 mmHg）の予測因子であるかどうかを判断しようとしました（50≥心拍数≤100）。 方法：2010年から2012年の間にカナダの大規模なEMSシステムの基本的な生命維持（BLS）プロバイダーによって完了した患者ケアレポートを使用して、遡及的コホート研究を実施しました。ロジスティック回帰を使用して、NTG前の低血圧と頻脈との関連をテストしました。同一のモデルを使用して、4つの二次的な結果（血圧の低下、意識の低下、徐脈、心停止）をテストしました。 結果：コホートには、入院前の環境でBLSによってNTGを投与された10,308人の患者が含まれていました。2,057人（20％）の患者は、NTG投与前に頻脈でした。低血圧は、すべての患者の320（3.1％）で発生しました（3.1％）：239頻脈なし（2.9％）、頻脈のある81（3.9％）。非皮膚症患者と比較して、頻脈患者は、低血圧の調整されたオッズの増加を示しました（AOR：1.60; 95％CI：1.23-2.08）または30mm Hg以上の血圧低下（AOR：1.11; CI：1.00-1.244）。頻脈は、徐脈のオッズの減少と関連していた（OR：0.33; CI：0.17-0.64）。頻脈とNTG後の意識レベルの低下または心停止のいずれかの間に有意な関連性は見つかりませんでした。NTG前の血圧とNTG後の低血圧との間に強い有意な関連性を見つけました（10mmHgの単位のAOR：0.64; CI：0.61-0.69）。 結論：NTGの病院前投与後の低血圧は、胸痛患者ではまれでした。しかし、NTG誘発性低血圧の絶対リスクは低かったが、NTG頻脈前頻拍の患者は低血圧の相対的リスクが有意に増加した。さらに、低血圧は、NTG前の血圧を低い患者で最も頻繁に発生させました。EMSメディカルディレクターは、BLS胸痛プロトコルを確認して、NTG管理のリスクに対する利点を比較検討する必要があります。

BACKGROUND: The American Heart Association guidelines (AHA) guidelines list tachycardia as a contraindication for the administration of nitroglycerin (NTG), despite limited evidence of adverse events. We sought to determine whether NTG administered for chest pain was a predictor of hypotension (systolic blood pressure <90 mmHg) in patients with tachycardia, compared to patients without tachycardia (50≥ heart rate ≤100). METHODS: We performed a retrospective cohort study using patient care reports completed by basic life support (BLS) providers in a large urban Canadian EMS system for the period 2010-2012. We used logistic regression to test the association between post-NTG hypotension and tachycardia, independent of pre-NTG blood pressure, age, sex, and comorbidities. Using identical models, we tested four secondary outcomes (drop in blood pressure, reduced consciousness, bradycardia, and cardiac arrest). RESULTS: The cohort included 10,308 patients who were administered NTG by BLS in the prehospital setting; 2,057 (20%) of patients were tachycardic before NTG administration. Hypotension occurred in 320 of all patients (3.1%): 239 without tachycardia (2.9%) and 81 with tachycardia (3.9%). Compared to non-tachycardic patients, tachycardic patients showed increased adjusted odds of hypotension (AOR: 1.60; 95% CI: 1.23-2.08) or of a drop in blood pressure of 30mm Hg or greater (AOR: 1.11; CI: 1.00-1.24). Tachycardia was associated with decreased odds of bradycardia (OR: 0.33; CI: 0.17-0.64). We did not find a significant association between tachycardia and either post-NTG reduced level of consciousness or cardiac arrest. We did find a strong, significant association between pre-NTG blood pressure and post-NTG hypotension (AOR for units of 10mmHg: 0.64; CI: 0.61-0.69). CONCLUSION: Hypotension following prehospital administration of NTG was infrequent in patients with chest pain. However, while the absolute risk of NTG-induced hypotension was low, patients with pre-NTG tachycardia had a significant increase in the relative risk of hypotension. In addition, hypotension occurred most frequently in patients presenting with a lower pre-NTG blood pressure, which may prove to be a more discriminating basis for future guidelines. EMS medical directors should review BLS chest pain protocols to weigh the benefits of NTG administration against its risks.