肝臓酵素の上昇患者の広範な検査または集中テスト

背景と目的：多くの患者は、多くの根本的な条件を反映した血清アミノトランスフェラーゼを上昇させています。臨床医は一般に、2つの評価戦略のいずれかを適用します。すべての疾患の検査は一度に（広範囲）または単に一般的な病気（焦点）です。 方法：両方のテスト戦略を比較するために、アラニンアミノトランスフェラーゼで上昇した10,000人の成人外来患者の評価をシミュレートしました。モデル入力は、米国（国民健康栄養調査調査）および英国（バーミンガムとランベスの肝臓評価テスト戦略）から人口ベースのデータを採用しました。診断が提供されるか、診断肝生検が考慮されるまで患者が追跡されました。主な結果は、診断ごとに米ドルでした。二次的な結果には、診断ごとの医師の訪問、診断ごとの偽陽性、および命令された確認肝生検が含まれます。 結果：大規模なテスト戦略では、最低金銭的なコストが必要であり、焦点を絞った戦略の下で502ドルの53％と比較して、患者の54％が448ドル/患者の診断をもたらしました。また、広範な戦略には、より少ない医師の訪問（1.35対1.61訪問/患者）が必要でした。ただし、焦点を絞った戦略により、偽陽性が少なくなり（0.1対0.19/患者）、生検（0.04対0.08/患者）が増えました。焦点を絞ったテストは、テスト前の確率と以前の評価を実行する際に、最も費用対効果の高い戦略となります。これには、アルコール性、非アルコール性、薬物誘発性肝疾患のそれぞれの有病率が51.1％、53.0％、13.0％を超える場合が含まれます。フォーカステストは、ウイルス性肝炎、アルコール性肝臓、非アルコール性脂肪肝疾患の評価がすでに実施されている紹介設定で最も費用対効果の高い戦略でもあります。 結論：肝臓酵素の上昇のテストは、可能であれば、事前のテストの確率を考慮するために慎重に焦点を合わせるべきです。 レイの概要：多くの患者は、多くの可能性のある肝臓疾患の1つを反映した肝臓酵素が上昇しており、その一部は非常に一般的であり、その一部はまれです。ほとんどの原因で検査は広く利用可能ですが、臨床医が一度にそれらをすべて注文するか、特定の疾患が患者の病歴と身体検査を受けられる可能性に基づいて直接検査する必要があるかどうかは不明です。両方のアプローチのトレードオフには、テストに費やされたお金、必要なオフィス訪問の数、および生成された誤った肯定的な結果が含まれます。この研究では、評価時に利用可能な手がかりがない場合、すべてを一度にテストすることで時間とお金を節約しながら、より多くの誤検知を引き起こすことが示されています。ただし、特定の病気の可能性に関して強い手がかりがある場合、限られた検査により時間、お金を節約し、誤検知を防ぎます。

BACKGROUND & AIMS: Many patients have elevated serum aminotransferases reflecting many underlying conditions, both common and rare. Clinicians generally apply one of two evaluative strategies: testing for all diseases at once (extensive) or just common diseases first (focused). METHODS: We simulated the evaluation of 10,000 adult outpatients with elevated with alanine aminotransferase to compare both testing strategies. Model inputs employed population-based data from the US (National Health and Nutrition Examination Survey) and Britain (Birmingham and Lambeth Liver Evaluation Testing Strategies). Patients were followed until a diagnosis was provided or a diagnostic liver biopsy was considered. The primary outcome was US dollars per diagnosis. Secondary outcomes included doctor visits per diagnosis, false-positives per diagnosis and confirmatory liver biopsies ordered. RESULTS: The extensive testing strategy required the lowest monetary cost, yielding diagnoses for 54% of patients at $448/patient compared to 53% for $502 under the focused strategy. The extensive strategy also required fewer doctor visits (1.35 vs. 1.61 visits/patient). However, the focused strategy generated fewer false-positives (0.1 vs. 0.19/patient) and more biopsies (0.04 vs. 0.08/patient). Focused testing becomes the most cost-effective strategy when accounting for pre-test probabilities and prior evaluations performed. This includes when the respective prevalence of alcoholic, non-alcoholic and drug-induced liver disease exceeds 51.1%, 53.0% and 13.0%. Focused testing is also the most cost-effective strategy in the referral setting where assessments for viral hepatitis, alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease have already been performed. CONCLUSIONS: Testing for elevated liver enzymes should be deliberate and focused to account for pre-test probabilities if possible. LAY SUMMARY: Many patients have elevated liver enzymes reflecting one of many possible liver diseases, some of which are very common and some of which are rare. Tests are widely available for most causes but it is unclear whether clinicians should order them all at once or direct testing based on how likely a given disease may be given the patient's history and physical exam. The tradeoffs of both approaches involve the money spent on testing, number of office visits needed, and false positive results generated. This study shows that if there are no clues available at the time of evaluation, testing all at once saves time and money while causing more false positives. However, if there are strong clues regarding the likelihood of a particular disease, limited testing saves time, money and prevents false positives.