直接経口抗凝固剤の逆転：現在の状態と将来の方向

直接経口抗凝固剤（DOAC）は、静脈血栓塞栓症の予防と治療、および非検証心房細動患者の脳卒中の予防にますます使用されています。100,000人以上の患者を含む第III相臨床試験では、DOACは少なくともビタミンK拮抗薬（VKA）と同じくらい効果的であり、深刻な出血、特に頭蓋内出血が少ないと関連していた。実世界の証拠はこれらの結果をサポートしています。それにもかかわらず、一部の医師と患者は、DOACの特定の反転剤が利用可能でない限り、深刻な出血または緊急事態を懸念しています。しかし、逆転剤なしで行われた臨床試験では、主要な出血の結果は、VKAを服用している患者よりもDOACを投与された患者の方が似ていました。半減期が短いため、DOACを投与された患者のほとんどの出血を管理するには、支持措置で十分です。抗凝固剤の逆転は、生命を脅かす出血でのみ考慮されるべきであり、通常の測定に応答できない出血や緊急手術を必要とする患者でのみ考慮する必要があります。イドルシズマブはダビガトランの逆転のために認可されており、アンサネットアルファはリバロキサバン、アピキサバン、エドキサバンの逆転のためにすぐにライセンスされる可能性があります。これらのエージェントの責任ある使用を確実にするために、すべての病院は、逆転の対象となる患者を特定し、適切な投与レジメンを概説する出血管理アルゴリズムを必要とします。

Direct oral anticoagulants (DOACs) are increasingly used for prevention and treatment of venous thromboembolism and for prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. In phase III clinical trials that included more than 100,000 patients, the DOACs were at least as effective as vitamin K antagonists (VKAs) and were associated with less serious bleeding, particularly less intracranial bleeding. Real-world evidence supports these outcomes. Despite this, some physicians and patients are concerned about serious bleeding or emergencies unless specific reversal agents for the DOACs are available. However, in clinical trials performed without reversal agents, the outcome of major bleeds was similar or better in patients receiving DOACs than in those taking VKAs. Because of their short half-lives, supportive measures are sufficient to manage most bleeds in patients receiving DOACs. Anticoagulant reversal should only be considered with life-threatening bleeds, with bleeds that fail to respond to usual measures and in patients requiring urgent surgery. Idarucizumab is licensed for dabigatran reversal and andexanet alfa is likely to be soon licensed for reversal of rivaroxaban, apixaban, and edoxaban. To ensure responsible use of these agents, every hospital needs a bleeding management algorithm that identifies patients eligible for reversal and outlines appropriate dosing regimens.