腹腔鏡下右半球切除術における血管の変動と治療

背景：完全な中co病性切除（CME）の導入と腹腔鏡技術の適用により、結腸癌の手術がより標準化され、治療効果が改善されました[1]。腹腔鏡下右半球切除の重要なポイントは、主血管の高い結紮とリンパ節の根の解剖です。血管構造と術中出血の幅広いバリエーションは、長期の外科時間、創傷出血、さらには冒頭手術への移動の一般的な原因です。 方法：上腸間膜静脈（SMV）は、右結腸のCMEで最も重要な解剖学的ランドマークであり、リンパ節解剖のすべてのステップを導きます。SMVは、腹腔鏡検査で淡い青色の膨らみとして現れ、正確なポジショニングを可能にします。回腸閉鎖容器椎弓根は比較的一定であり、正確なポジショニングを促進します。回腸閉塞血管椎弓根とSMVの交差点は、内側から直管アプローチを使用した腹腔鏡下右半腸摘出術の最適な出発点です。SMV血管鞘を開いた後、血管平面を備えた鞘に到達することができます。その結果、出血が少なくなり、血管根と徹底的なリンパ節解剖が可能になります。最初のステップは、回腸環状容器を管理することです。回腸閉塞動脈（ICA）は、発生率の約3分の1の間、回腸環静脈（ICV）の前方に位置しています。回腸閉塞船は比較的長く、操作しやすいです。大多数の症例では、ICVはSMVに排出され、症例の約2.5％で胃トランク（GCT）に排出されます。報告された右coli痛（RCA）の発生率は議論の余地があります。RCAは症例の約50％に存在し、しばしばSMVを越えます。右のcoli痛（RCV）は通常GCTに流れ込みますが、時にはSMVに直接排出されます。中央のcoli痛は、膵臓、十二指腸、およびGCTと大きな変動性と密接な解剖学的関係を持っています。さらに、横の結腸と腸間膜は長く、中央のcoli痛（MCV）の根の位置と処理は比較的困難です。SMVと膵臓が解剖学的ランドマークとして、膵臓の首に血管を見つけることがより実現可能です。中央のcoli痛（MCA）は上腸間膜動脈（SMA）に由来し、膵臓の下境界からの距離は文献ではわずかに異なりますが、最大5 cmです。MCAトランクと枝の識別、ならびにMCAおよびRCAの共通起源は、原発性結腸癌の手術中に血液供給を維持するために非常に重要です。MCVは主にSMVとGCTに流れ込みます。しかし、分岐変動が空腸静脈、下腸間膜静脈、または脾臓の静脈に排出する場合、容器が破れたときに効果は深刻です。GCTの分離は、出血が標準的な正しい切除で発生する可能性が高く、手術の困難な段階であるステップです。GCTには、右胃エピプロイック静脈（RGV）、右coli痛（RCV）、アクセサリー右coli痛（ARCV）、膵臓デラン静脈（PDV）、およびMCVを含む5つの起源があります。したがって、出血を避けるために、バリアントに精通することが役立つ場合があります。肝臓の屈曲の結腸癌の約5〜10％は、第6群リンパ節転移を有しており、腹腔鏡下ラジカルの右半分摘出術には、第6群リンパ節とピロルスから10 cmのオメンタルアーケードの徹底的な解剖が必要です。下動脈血管は出血の一般的な供給源であり、RGVは動脈を見つける手がかりとして役立ちます。 結論：腹腔鏡下ラジカル拡張された右半球摘出術のコア領域には、膵臓頸部、十二指腸、および右胃エピプロイック血管が含まれます。難易度は、GCTの標準的な処理にあります。内側から直管へのアプローチは、腫瘍手術におけるノータッチの原理と一致しており、血管と解剖面の両方に、下から上から外側、内側から外側、左から右に適用されます。血管の変動と、主要な領域での血管の管理に精通することは、手術を成功させるために不可欠です。

BACKGROUND: With the introduction of complete mesocolic excision (CME) and the application of laparoscopic technique, surgery for colon cancer has become more standardized and the curative effect has improved [1]. The key points in laparoscopic right hemicolectomy are high ligation of main vessels and root dissection of lymph nodes. The wide range of variations in vascular architecture and intraoperative bleeding are common causes of prolonged surgical time, wound hemorrhage, and even transfer to the opening operation. METHODS: The superior mesenteric vein (SMV) is the most important anatomical landmark in CME for the right colon, and guides all the steps of lymph node dissection. The SMV appears as a pale blue bulge on laparoscopy, which enables accurate positioning. The ileocolic vessel pedicle is relatively constant and facilitates accurate positioning. The intersection of the ileocolic vessel pedicle and the SMV is the optimal starting point in laparoscopic right hemicolectomy using a medial-to-lateral approach. A sheath with an avascular plane can be reached after opening the SMV vascular sheath, which results in less bleeding and enables vascular root and thorough lymph node dissection. The first step is to manage the ileocolic vessels. The ileocolic artery (ICA) is located anterior to the ileocolic vein (ICV) for about one-third of the incidence. The ileocolic vessels are relatively long and are easy to work with. In the vast majority of cases, the ICV drains into the SMV, and into the gastrocolic trunk (GCT) in about 2.5% of cases. The reported incidence of a right colic artery (RCA) is controversial; the RCA is absent in about 50% of cases and often crosses the SMV. The right colic vein (RCV) usually drains into the GCT, but sometimes drains directly into the SMV. The middle colic vessels have great variability and a close anatomical relationship with the pancreas, duodenum, and GCT. Moreover, the transverse colon and mesentery are long, and root positioning and processing of the middle colic vein (MCV) are relatively difficult. With the SMV and pancreas as anatomic landmarks, it is more feasible to locate the blood vessels in the neck of the pancreas. The middle colic artery (MCA) originates from the superior mesenteric artery (SMA), and the distance from the inferior border of the pancreas differs slightly in the literature, but is at the most 5 cm. Identification of the MCA trunk and branches, as well as the common origin of the MCA and RCA, is of great importance for the maintaining the blood supply during surgery for primary colon cancer. The MCV mainly drains into the SMV and GCT; however, if branching variation drains into the jejunal vein, inferior mesenteric vein, or splenic vein, the effect is serious when a vessel is torn. Isolation of the GCT is the step at which bleeding will likely occur in standard right resection and is a difficult stage of the surgery. The GCT has five origins including the right gastroepiploic vein (RGV), right colic vein (RCV), accessory right colic vein (ARCV), pancreaticduodenal vein (PDV), and MCV, which can have 2, 3, or 4 branches; therefore, familiarity with variants may be helpful to avoid bleeding. Approximately 5-10% of colon cancers at the hepatic flexure have No. 6 group lymph node metastasis, and laparoscopic radical extended right hemicolectomy requires thorough dissection of No. 6 group lymph nodes and the omental arcade 10 cm from the pylorus. The inferior arteriovenous vessels are a common source of bleeding, and the RGV can serve as a clue to finding the artery. CONCLUSIONS: The core area of laparoscopic radical extended right hemicolectomy includes the pancreatic neck, duodenum, and right gastroepiploic vessels. The difficulty lies with the standard treatment of the GCT. A medial-to-lateral approach is more in line with the principle of no-touch in tumor surgery and is applied from lower to upper, inside to outside, and left to right, for both the vessels and plane of dissection. Familiarity with vascular variation and the management of vessels in key areas are essential for successful surgery.