米国で経皮的冠動脈介入を受けている非STセグメントエレベーションの心筋梗塞の患者の間でのビバリルジンの使用に関連する院内パターンと院内の結果

背景：非STセグメントエレベーションの心筋梗塞の患者に対して米国で経皮的冠動脈介入（PCI）中に使用される抗凝固剤戦略の実践パターンとビバリルジンと非骨折ヘパリン（UFH）の比較結果はよく説明されていません。 方法と結果：CATHPCIレジストリ内で2009年から2014年までの非STセグメントエレベーションの心筋梗塞のために、1538病院で9254人のオペレーターによって実行された553 562 PCIの間で、抗凝固剤使用の傾向が調べられました。ビバリルディンをUFHと比較するために、傾向スコアマッチングとインストゥルメンタル変数（IV）メソッドを使用して、機器を使用したときにビバリルディンを好みました。結果の違いが糖タンパク質IIB/IIIA阻害剤（GPI）の使用の違いが原因であるかどうかを判断するために、IVを使用して調停のテストを実施しました。転帰は院内出血と死亡率でした。Bivalirudinの使用は2009年から2013年に増加しましたが、2014年に減少しました。GPIの使用は、UFH PCISで50.5％、ビバリルジンPCISで12.0％でした。GPI調整前のビバリルディンによる出血の減少は、2.04％（IV：95％信頼区間[CI]：1.81％、2.27％、2.27％）の範囲（傾向スコア：95％CI：2.14％、2.44％）および死亡率の減少の範囲の範囲でした。0.16％（IV：95％CI：0.03％、0.28％）から0.25％（傾向スコア：95％CI：0.17％、0.33％）。IVでのGPI調整後、Bivalirudinによる出血の減少の半分以上は、GPIの使用が低いためでした（リスク差、-0.84％; 95％CI：-1.11％、-0.57％）、そして生存率は明らかになりませんでした（リスク差、-0.10％; 95％CI：-0.24％、0.05％）。ビバリルジンによる出血削減は、トランスレモラルPCIで最大でした（GPI調整リスク差、-1.11％; 95％CI：-1.43％、-0.80％）、トランスラジアルPCI（GPI -astjustedリスク差、0.09％; 95％CI）：-0.32％、0.50％）。 結論：これまでの非STセグメントエレベーション心筋梗塞のビバリルディンとUFHの最大の比較分析では、GPIの使用およびアクセスサイトに関して現在の慣行を考慮して、ビバリルディンは院内出血と死亡率の低下と関連していた。出血の違いは、部分的に、UFHでGPIをより多く使用することによって説明されました。出血の減少は、トランスレモラルPCIを受けている人の中で最大でしたが、トランスラジアルPCIで治療された人には出血の利点は観察されませんでした。

BACKGROUND: Practice patterns in anticoagulant strategies used during percutaneous coronary intervention (PCI) in the United States for patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction and the comparative outcomes between bivalirudin and unfractionated heparin (UFH) have not been well described. METHODS AND RESULTS: Trends in anticoagulant use were examined among 553 562 PCIs performed by 9254 operators at 1538 hospitals for non-ST-segment-elevation myocardial infarction from 2009 to 2014 within the CathPCI Registry. To compare bivalirudin with UFH, propensity score matching and instrumental variable (IV) methods with operator preference for bivalirudin as the instrument were used. To determine whether differences in outcomes were because of differences in glycoprotein IIb/IIIa inhibitor (GPI) use, a test of mediation was performed using the IV. Outcomes were in-hospital bleeding and mortality. Bivalirudin use increased from 2009 to 2013 but declined during 2014. GPI use was 50.5% during UFH PCIs and 12.0% during bivalirudin PCIs. Before GPI adjustment, bleeding reductions with bivalirudin ranged from 2.04% (IV: 95% confidence interval [CI]: 1.81%, 2.27%) to 2.29% (propensity score: 95% CI: 2.14%, 2.44%) and mortality reductions ranged from 0.16% (IV: 95% CI: 0.03%, 0.28%) to 0.25% (propensity score: 95% CI: 0.17%, 0.33%). After GPI adjustment in the IV, more than half the bleeding reduction with bivalirudin was because of the lower use of GPIs (risk difference, -0.84%; 95% CI: -1.11%, -0.57%), and no survival benefit was apparent (risk difference, -0.10%; 95% CI: -0.24%, 0.05%). Bleeding reductions with bivalirudin were largest for transfemoral PCI (GPI-adjusted risk difference, -1.11%; 95% CI: -1.43%, -0.80%) and negligible for transradial PCI (GPI-adjusted risk difference, 0.09%; 95% CI: -0.32%, 0.50%). CONCLUSIONS: In the largest comparative analysis of bivalirudin versus UFH for non-ST-segment-elevation myocardial infarction to date, bivalirudin was associated with lower in-hospital bleeding and mortality given current practices with respect to GPI use and access site. Bleeding differences were, in part, explained by the greater use of GPIs with UFH. Reductions in bleeding were largest among those undergoing transfemoral PCI, whereas no bleeding benefit was observed for those treated with transradial PCI.