原発性副腎不全：ミネラルコルチコイド補充療法の管理

コンテキスト：原発性副腎不全（PAI）の患者におけるミネラルコルチコイド（MC）補充療法は、60年以上前に導入されました。それでも、MC投与レジメンはいくつかの研究でしか体系的に調査されているため、MC置換の最適化方法に関するデータは限られています。PAIにおける現在の標準MC補充療法の管理と、結果に対するそのもっともらしい影響をレビューします。 設計：PubMedを使用して、副腎不全、MC欠乏症、アルドステロン、心血管疾患、高血圧、心不全のキーワードを使用して、1939年から2017年までの文献の系統的レビューを実施しました。 結果：現在の標準治療は、朝の1日に1回与えられたフルドロコルチゾン（FC）で構成されており、正常範囲上の正常血圧、正常性血症、および血漿レニン活性を目指しています。入手可能なデータは、PAIの多くの治療患者で、塩渇望や姿勢めまいなど、慢性MC過少補償を示す症状と兆候として、PAIの患者がFCで過小評価される可能性があることを示唆しています。大規模なレジストリベースの研究から取得したデータは、PAIでの交換用のグルココルチコイド投与量は、内生産生から推定されたものよりも高いことを示しています。グルココルチコイドの過剰補充は、MCの交換の必要性を減らす可能性がありますが、MCの交換が不十分な結果である可能性もあります。 結論：PAIで一般的に使用されるMC代替品は、一部の患者では適切ではない場合があります。不十分なMCの代替が不十分な心臓代謝の結果とPAI患者の幸福を適切に回復できないことの原因となる可能性があります。MC補充療法の最適化に向けた適切に設計された研究が緊急に必要です。

CONTEXT: Mineralocorticoid (MC) replacement therapy in patients with primary adrenal insufficiency (PAI) was introduced more than 60 years ago. Still, there are limited data on how MC substitution should be optimized, because MC dosing regimens have only been systematically investigated in a few studies. We review the management of current standard MC replacement therapy in PAI and its plausible impact on outcome. DESIGN: Using PubMed, we conducted a systematic review of the literature from 1939 to 2017, with the following keywords: adrenal insufficiency, MC deficiency, aldosterone, cardiovascular disease, hypertension, and heart failure. RESULTS: The current standard treatment consists of fludrocortisone (FC) given once daily in the morning, aiming at normotension, normokalemia, and plasma renin activity in the upper normal range. Available data suggest that patients with PAI may be underreplaced with FC as symptoms and signs indicating chronic MC underreplacement, such as salt craving and postural dizziness persist, in many treated patients with PAI. Data acquired from large registry-based studies show that glucocorticoid doses for replacement in PAI are higher than those estimated from endogenous production. Glucocorticoid overreplacement may reduce the need of MC replacement but may also be a consequence of inadequate MC replacement. CONCLUSIONS: The commonly used MC replacement in PAI may not be adequate in some patients. Insufficient MC substitution may be responsible for poor cardiometabolic outcome and the failure to restore well-being adequately in patients with PAI. Well-designed studies oriented at optimizing MC replacement therapy are urgently needed.