二次梅毒の異常な症状：ケースプレゼンテーション

親愛なる編集者、syphilisは、淡トネマによって引き起こされる感染症です。治療なしでは、次の段階を通過します：一次、二次、潜在性、および三次（1）。二次梅毒の臨床像は非常に多様です（2,3）。二次梅毒の2つのまれな症例を提示します。もう1つは、最初はリンパ腫であると考えられている結節性病変を伴い、2番目は骨腫と解釈されていました。現在までに、文献では、結節性病変を伴う15症例と、二次梅毒における炎症性炎の10症例のみが報告されています。最初の患者は59歳の男性で、顔に結節性病変を備えた個人診療で紹介し、x窩およびgu径部の折り目を示しました（図1、a、b）。最初の診断考慮はリンパ腫でした。生検標本が採取され、組織病理学的特徴により、乳頭腫症、多くの好中球、およびリンパ球、血漿細胞、および好中球からなる真皮の顕著な炎症性浸潤を伴う最小の胞子症による表皮過形成が明らかになりました。インターフェース皮膚炎の診断が確立されました（図1、D、E）。1か月後、患者は私たちのクリニックに多数の結節性病変を呈しました。そのうちのいくつかは痛みを伴い、トランクとgl虫間裂を含む三角形の折り目にあります - この領域の病変はコンジロマタラタを示唆しています（図1、C）。二次梅毒の診断が考慮され、スクリーニング血清検査が実施され、反応性が発見されました。血性疾患研究所（VDRL）1:64およびTreponema pallidum hemablutination Assay（TPHA）1:80。肝炎および抗ヒト免疫不全ウイルス（HIV）抗体血清学は陰性でした。生検を繰り返し、同じ組織病理学的変化を示しました。さらに、ワルチン星染色が行われ、淡腹時に対応する真皮にいくつかのらせん性微生物が存在することが明らかになりました（図1、F）。二次梅毒の診断が確立され、患者は2週間連続して週に1回筋肉内注射によりベンザシンペニシリンG 240万台で治療されました。皮膚病変は1か月以内に回帰し、血清学的検査では、治療後1：8のVDRL力価が示されました。2番目の患者は、35歳の同性愛者の男性で、HIV感染症と診断されました。彼は、子牛と前腕に骨の痛みを呈し、陰湿な発症を呈した。彼はまた、トランクと手足に関連する紅斑性マクロ尖出された発疹、および全身性リンパ節腫瘍を示しました（図2、A、B）。脛骨の頂上と半径は触診に敏感でした。右脚のX線撮影が行われ、骨骨骨腫の疑いがありました。CTスキャンは骨腫の診断を除外しました。疫学的文脈を考慮して、梅毒の診断が疑われました。診断は、脚の超音波検査（2D US）によって確認されました。これは、腹膜下の破壊的および増殖性変化に関連するコンパクトな脛骨骨の肥厚（図2、C、D）と梅毒の血清学によって確認されました。TPHAの選手は1:80でした。患者は、ベンザチンペニシリンで2週間に1回、2週間連続で治療され、臨床的改善を行いました。梅毒は、診断テストと効果的でアクセス可能な治療のために制御可能な疾患であっても、世界中の深刻な公衆衛生問題であり続けています。2008年の世界保健機関によると、梅毒の成人における性感染症の新しい症例の推定数は1,060万件です（4）。この論文で提示された症例は、異常な症状によって特徴付けられ、皮膚科医と他の専門分野との間の良好な協力が必要です。最初のケースでは、二次梅毒の診断は、陽性血清学、臨床、および組織病理学的所見によって確認されました。結節性梅毒の主な鑑別診断には、リンパ腫、サルコイドーシス、カポシ肉腫、非定型マイコバクテリア症、深部真菌感染症、ハンセン病、結核、リーシュマニア症、およびリンフォマトイモ髄膜症が含まれます（5）。別の重要な鑑別診断は、特に潰瘍性結節が存在する場合、二次梅毒と三次梅毒の間です。三次梅毒は、壊死性肉芽腫を伴う片側の深い潰瘍性結節によって特徴付けられます（6）。梅毒中の骨の関与は、主に多発性性関節症、滑膜炎、骨炎、および骨膜炎に代表されます（7,8）。梅毒性炎症性炎は、特に夜間に局所的な痛みまたはびまん性の痛みによって特徴付けられますが、これは動きによって緩和されます。頭蓋骨、肩のガードル、および長い骨は、関与の最も一般的な場所です（9）。結論として、私たちは、文献で提示されたまれな症例の臨床経験に寄与する二次梅毒の2つの異なる症例を提示し、梅毒の特定の臨床的側面について皮膚科医や他の専門家の認識を高めました。

Dear Editor, Syphilis is an infection caused by Treponema pallidum. Without treatment, it goes through the following stages: primary, secondary, latent, and tertiary (1). The clinical picture of secondary syphilis is very variable (2,3). We present two rare cases of secondary syphilis, one with nodular lesions initially considered to be lymphoma and second with periostitis, which was initially interpreted as an osteoma. To date, only 15 cases with nodular lesions and 10 cases with periostitis in secondary syphilis have been reported in the literature. The first patient was a 59 year old man who presented in a private practice with nodular lesions on the face and axillary and inguinal folds (Figure 1, a, b). The initial diagnostic consideration was lymphoma. A biopsy specimen was taken, and the histopathological features revealed epidermal hyperplasia with papillomatosis, minimal spongiosis with many neutrophils and with a marked inflammatory infiltrate in dermis, consisting of lymphocytes, plasma cells, and neutrophils; the diagnosis of interfaced dermatitis was established (Figure 1, d, e). After one month, the patient presented to our clinic with numerous nodular lesions, some of them painful, located on the trunk and intertriginous folds, including the intergluteal cleft - the lesions in this area being suggestive of condylomata lata (Figure 1, c). The diagnosis of secondary syphilis was taken into consideration, and screening serum tests were performed and found reactive: a Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) titer of 1:64 and Treponema pallidum Hemaglutination Assay (TPHA) titer of 1:80. Hepatitis and anti-human immunodeficiency virus (HIV) antibodies serology was negative. The biopsy was repeated and showed the same histopathological changes. In addition, Warthin-Starry staining was performed, revealing the presence of some spiral micro-organisms in the dermis corresponding to Treponema pallidum (Figure 1, f). A diagnosis of secondary syphilis was established, and the patient was treated with benzathine penicillin G 2.4 million units by intramuscular injection once a week for 2 consecutive weeks. The skin lesions regressed within 1 month, and serological tests showed a VDRL titer of 1:8 3 months after treatment. The second patient was a homosexual male, 35 years old, diagnosed with HIV infection, stage B2. He presented with bone pain in the calves and forearms, with insidious onset. He also presented with an associated erythematous maculo-papular rash on the trunk and limbs and generalized lymphadenopathy (Figure 2, a, b). The tibial crest and radius were sensitive to palpation. A right leg radiography was performed, raising suspicion of osteoid osteoma. The CT scan excluded the diagnosis of osteoma; taking into account the epidemiological context, the diagnosis of syphilis was suspected. The diagnosis was confirmed by leg ultrasound examination (2D US) which showed thickening of the compact tibial bone associated with subperiosteal destructive and proliferative changes (Figure 2, c, d) and by serology for syphilis: the VDRL titer was 1:32 and the TPHA titer was 1:80. The patient was treated with benzathine penicillin 2.4 million units, once a week, for 2 consecutive weeks, with clinical improvement. Syphilis continues to be a serious public health problem worldwide, even if it is a controllable disease due to diagnostic tests and effective and accessible treatment. According to the World Health Organization in 2008, the estimated number of new cases of sexually transmitted diseases in adults with syphilis is 10.6 million cases (4). The cases presented in this paper were characterized by unusual manifestations, requiring good collaboration between the dermatologist and other specialties. In the first case, the diagnosis of secondary syphilis was confirmed by positive serological, clinical, and histopathological findings. The main differential diagnosis of nodular syphilis includes lymphoma, sarcoidosis, Kaposi's sarcoma, atypical mycobacteriosis, deep fungal infections, leprosy, tuberculosis, leishmaniasis, and lymphomatoid papulosis (5). Another important differential diagnosis is between secondary and tertiary syphilis, especially when ulcerating nodules are present. Tertiary syphilis is characterized by unilateral, deep ulcerating nodules with necrotizing granulomas (6). Bone involvement during syphilis is mainly represented by polyarthritis, synovitis, osteitis, and periostitis (7,8). Syphilitic periostitis is characterized by localized or diffuse pain, particularly during the night, which is relieved by movement. The skull, the shoulder girdle, and the long bones are the most common sites of involvement (9). In conclusion, we presented two different cases of secondary syphilis that contribute to the clinical experience of rare cases presented in the literature, raising the awareness of dermatologists and other specialists about less specific clinical aspects of syphilis.