心房細動と冠動脈疾患の患者における経口抗凝固剤と血小板阻害剤を組み合わせる

背景：心房細動（AF）および心筋梗塞（MI）患者における抗血小板と経口抗凝固剤を組み合わせるときの最適な治療戦略または経皮冠動脈介入（PCI）は不明です。 目的：著者らは、アスピリン、クロピドグレル、またはAF後のAF患者の両方と組み合わせたビタミンK拮抗薬（VKA）と比較して、出血、虚血脳卒中、MI、および直接経口抗凝固薬（DOAC）に関連する全死因死亡率を調査しました。MIおよび/またはPCI。 方法：デンマークの全国レジストリを使用して、2011年8月から2017年6月にかけて、MIおよび/またはPCIを受けたAFの患者を特定し、抗血小板と組み合わせてOACで処理しました。患者は、12か月間、または結果、研究の終了、または死亡まで追跡されました。標準化された絶対リスクは、潜在的な交絡因子のために調整された結果固有のCOX回帰モデルに基づいて推定されました。G-formulaを使用して、3か月と12か月でリスクの標準化された絶対リスク差（ARD）として平均治療効果が得られました。 結果：全体として、3,222人の患者が研究集団に含まれ、そのうち875人（27％）がVKA+単一抗血小板療法（SAPT）で治療され、595人（18％）がDOAC+SAPTで治療され、1,074人（33％）が治療されました。VKA+デュアル抗血小板療法（DAPT）で治療され、678（22％）をDOAC+DAPTで治療しました。3か月で、VKA+SAPTと比較してDOAC+SAPTに関連するMIの絶対リスクに有意差がありました（3か月のARD -1.53​​％（95％信頼区間：-3.08％から-0.11％）、出血、虚血性脳卒中、および全死因と比較して、DOAC+DAPTが出血のリスクが大幅に減少したことと見られる有意差があります（3か月のARD -1.96％、95％信頼区間：-3.46％-0.88％まで）、全死因死亡、脳卒中、またはMIの絶対リスクに有意な差はありません。 結論：MIおよび/またはPCI後のAF患者の現実世界の集団では、著者らは、DAPと組み合わせたDOACが、DAPTと組み合わせてVKAと比較して、出血および同様の血栓塞栓性保護のリスクが大幅に減少したことを発見しました。

BACKGROUND: The optimal treatment strategy when combining antiplatelets with oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation (AF) and myocardial infarction (MI) or undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) is unknown. OBJECTIVES: The authors investigated the risk of bleeding, ischemic stroke, MI, and all-cause mortality associated with direct oral anticoagulants (DOACs) compared with vitamin K antagonists (VKAs) in combination with aspirin, clopidogrel, or both in patients with AF following MI and/or PCI. METHODS: Danish nationwide registries were used to identify patients with AF who were admitted with a MI and/or underwent PCI, between August 2011 and June 2017, treated with OAC in combination with antiplatelet(s). Patients were followed for 12 months or until an outcome, study end, or death. Standardized absolute risks were estimated on the basis of outcome-specific Cox regression models adjusted for potential confounders. Average treatment effects were obtained as standardized absolute risk differences (ARD) in risks at 3 and 12 months using the g-formula. RESULTS: Overall, 3,222 patients were included in the study population, of which 875 (27%) were treated with VKA+single antiplatelet therapy (SAPT), 595 (18%) were treated with DOAC+SAPT, 1,074 (33%) were treated with VKA+dual antiplatelet therapy (DAPT), and 678 (22%) were treated with DOAC+DAPT. At 3 months, there was a significant difference in the absolute risk of MI associated with DOAC+SAPT compared with VKA+SAPT (3-month ARD -1.53% (95% confidence interval: -3.08% to -0.11%), with no significant differences found regarding bleeding, ischemic stroke, and all-cause mortality. Compared with VKA+DAPT, DOAC+DAPT was associated with a significantly reduced risk of bleeding (3-month ARD -1.96%, 95% confidence interval: -3.46% to -0.88%), with no significant difference in the absolute risk of all-cause mortality, stroke, or MI. CONCLUSIONS: In a real-world population of AF patients with MI and/or after PCI, the authors found that DOAC in combination with DAPT was associated with a significantly decreased risk of bleeding and similar thromboembolic protection compared with VKA in combination with DAPT.