ニューヨーク州全体で学術的所属を伴うプライマリケアの設定におけるうつ病のための共同ケア管理の持続可能性

背景：大規模な州全体のイニシアチブで、ニューヨーク州は2012年から2014年に32のプライマリケア環境で共同ケア（CC）を実施し、そこで2015年に実施された支払い改革を通じて住民が訓練を受け、持続可能性をサポートしました。 方法：記述統計を使用して、持続とオプトアウトクリニックとオプトアウトクリニックの実装メトリックを評価し、維持クリニックの持続可能性段階から2年後の実装の忠実度の傾向を評価しました。障壁とファシリテーターを特徴付けるために、精神科医、診療所管理者、プライマリケア医、およびうつ病ケアマネージャー（維持で24、オプトアウトクリニックで7）との31の半構造化インタビューを実施しました。 結果：実装段階の終わりに、プログラムを継続することを選択したクリニックは、オプトアウトクリニックよりも臨床改善率（46％対7.5％、p = 0.004）を獲得し、臨床改善率（46％対7.5％）を達成しました。持続可能性の1年と2年後、26の維持クリニックは、うつ病のスクリーニング、人員配置FTE、治療滴定率の安定した率、接触/患者と患者の改善率が大幅に高く、登録患者/FTEが少なくなりました。持続可能性段階では、オプトアウトサイトは、患者のケースロード/FTE、精神医学およびケアマネージャーのFTE、および医師/精神科医のCCの関与を、診療所と比較して報告しました。回答者が指摘した持続可能性に対する主要な障壁には、時間/リソース/人員（クリニックの維持からの回答者の71％対オプトアウトからの86％）、患者の関与（67％対43％）、およびスタッフ/プロバイダーの関与（50％対43％）が含まれていました。リーダーシップのサポート、トレーニング、財務、スクリーニング/紹介物流などの早期実装の障壁について言及した回答者は少なくなりました。ファシリテーターには、患者の関与（温かいハンドオフなど）（79％対86％）およびスタッフ/プロバイダー（71％対100％）、および雇用担当者（75％対57％）、特に管理タスクのParaprofession（67％対0％）が含まれます。 結論：早期の臨床改善を見て、FTEの人員配置に投資した診療所は、持続可能性段階への参入を選択する可能性が高くなりました。構造規則（支払い改革など）は、持続可能性段階への参加を奨励し、長期的な結果を後押ししました。学術所属のある設定に限定されていますが、これらの結果は、患者とプロバイダーのエンゲージメントとケアマネージャーのリソースが持続可能性を確保するための重要な要因であることを示しています。

BACKGROUND: In a large statewide initiative, New York State implemented collaborative care (CC) from 2012 to 2014 in 32 primary care settings where residents were trained and supported its sustainability through payment reforms implemented in 2015. Twenty-six clinics entered the sustainability phase and six opted out, providing an opportunity to examine factors predicting continued CC participation and fidelity. METHODS: We used descriptive statistics to assess implementation metrics in sustaining vs. opt-out clinics and trends in implementation fidelity 1 and 2 years into the sustainability phase among sustaining clinics. To characterize barriers and facilitators, we conducted 31 semi-structured interviews with psychiatrists, clinic administrators, primary care physicians, and depression care managers (24 at sustaining, 7 at opt-out clinics). RESULTS: At the end of the implementation phase, clinics opting to continue the program had significantly higher care manager full-time equivalents (FTEs) and achieved greater clinical improvement rates (46% vs. 7.5%, p = 0.004) than opt-out clinics. At 1 and 2 years into sustainability, the 26 sustaining clinics had steady rates of depression screening, staffing FTEs and treatment titration rates, significantly higher contacts/patient and improvement rates and fewer enrolled patients/FTE. During the sustainability phase, opt-out sites reported lower patient caseloads/FTE, psychiatry and care manager FTEs, and physician/psychiatrist CC involvement compared to sustaining clinics. Key barriers to sustainability noted by respondents included time/resources/personnel (71% of respondents from sustaining clinics vs. 86% from opt-out), patient engagement (67% vs. 43%), and staff/provider engagement (50% vs. 43%). Fewer respondents mentioned early implementation barriers such as leadership support, training, finance, and screening/referral logistics. Facilitators included engaging patients (e.g., warm handoffs) (79% vs. 86%) and staff/providers (71% vs. 100%), and hiring personnel (75% vs. 57%), particularly paraprofessionals for administrative tasks (67% vs. 0%). CONCLUSIONS: Clinics that saw early clinical improvement and who invested in staffing FTEs were more likely to elect to enter the sustainability phase. Structural rules (e.g., payment reform) both encouraged participation in the sustainability phase and boosted long-term outcomes. While limited to settings with academic affiliations, these results demonstrate that patient and provider engagement and care manager resources are critical factors to ensuring sustainability.