疾患の進行とリヒター形質転換を伴うブルートンチロシンキナーゼ阻害剤耐性慢性リンパ球性白血病の標的マルチギン深いシーケンス

背景：慢性リンパ球性白血病（CLL）の患者の割合では、ブルートンチロシンキナーゼ（BTK）阻害剤（BTKI）に対する耐性は、後天性BTK/ホスホリパーゼCガンマ2（PLCG2）変異に起因しています。しかし、BTK/PLCG2変異に関連する追加の遺伝的病変に関する知識、およびBTK/PLCG2変異を欠く患者の遺伝子変異は限られています。 方法：ターゲットを絞った深いシーケンスを使用して、CLLおよび/またはBCRシグナル伝達経路に関連する29の遺伝子の変異を、単一の施設でイブルチニブ/アカラブチニブによるBTK阻害に対する耐性を発症したCLL患者で評価されました。 結果：研究グループには、BTKI耐性CLLの29人の患者、疾患進行の23人の患者、リヒター形質転換患者6人（RT）が含まれていました。疾患の進行とRTの時間の中央値は、それぞれ33.3ヶ月と13.3か月でした。11人の患者では、ベースライン（BTKIによる治療前）と疾患の進行/RTの両方でシーケンスが可能でした。これらの患者のうち、4人は疾患の進行/RT時にBTK変異を示しました。BTK変異のない患者は、TP53、SF3B1、およびCARD11の疾患の進行/RTに関連する突然変異を頻繁に獲得しましたが、BTK変異CLL患者では追加の突然変異はまれでした。疾患進行時の29人の患者全員のシーケンス/RTは、新しいV537I変異を含む66％の頻度でBTK変異を特定しました。疾患の進行の患者の中で、16人の患者（70％）でBTK変異が観察されました。疾患の進行までの時間の中央値は、BTK変異のCLL患者と比較してBTK変異のない患者では短かった。RT患者の中で、SF3B1変異はBTK変異よりも頻繁でした（67％対50％）。BTKIの中止後、RTの2人の患者と持続性疾患の環境で疾患進行の3人の患者で連続的な突然変異分析を実施しました。RTの両方の患者は、BTKの消失とTP53変異の拡大を示しました。疾患の進行の3人の患者全員が静脈瘤を受け、BTK変異の抑制を実証しました。 結論：縦方向の標的を絞った多腸の深いシーケンスは、BTKIを投与しているCLL患者の変異進化の臨床モニタリングに有益です。

BACKGROUND: In a proportion of patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL), resistance to Bruton tyrosine kinase (BTK) inhibitors (BTKi) is attributed to acquired BTK/phospholipase C gamma 2 (PLCG2) mutations. However, knowledge regarding additional genetic lesions associated with BTK/PLCG2 mutations, and gene mutations in patients lacking BTK/PLCG2 mutations, is limited. METHODS: Using targeted deep sequencing, mutations in 29 genes associated with CLL and/or the BCR signaling pathway were assessed in patients with CLL who developed resistance to BTK inhibition with ibrutinib/acalabrutinib at a single institution. RESULTS: The study group included 29 patients with BTKi-resistant CLL, 23 patients with disease progression, and 6 patients with Richter transformation (RT). The median times to disease progression and RT were 33.3 months and 13.3 months, respectively. In 11 patients, sequencing was possible at both baseline (prior to treatment with BTKi) and at time of disease progression/RT. Of these patients, 4 demonstrated BTK mutations at the time of disease progression/RT; patients without BTK mutations frequently acquired mutations associated with disease progression/RT in TP53, SF3B1, and CARD11, whereas additional mutations were rare in patients with BTK-mutated CLL. Sequencing of all 29 patients at the time of disease progression/RT identified BTK mutations at a frequency of 66%, including a novel V537I mutation. Among patients with disease progression, BTK mutations were observed in 16 patients (70%). The median time to disease progression was shorter in patients without BTK mutations compared with those with BTK-mutated CLL. Among patients with RT, SF3B1 mutations were more frequent than BTK mutations (67% vs 50%). Following BTKi discontinuation, we sequential mutation analysis was performed in 2 patients with RT and 3 patients with disease progression in the setting of persistent disease. Both patients with RT demonstrated disappearance of BTK and expansion of TP53 mutations. All 3 patients with disease progression received venetoclax and demonstrated suppression of BTK mutations. CONCLUSIONS: Longitudinal, targeted, multigene deep sequencing is informative for the clinical monitoring of mutational evolution in patients with CLL who are receiving BTKi.