グローバルな健康援助における政策の変更とマイクロ政治：南アフリカのHIV

グローバルな健康援助の有効性を改善するための努力は、政策変更と実装のマイクロ政治を完全に考慮することはめったにありません。南アフリカのHIV/AIDSの流行は、米国大統領のエイズ救援のための緊急計画（PEPFAR）が国家エイズの対応に本質的なサポートを提供している場合の事例です。政治的文脈の変化により、Pepfarは最近、援助の有効性を改善するために優先地区の最優先サービスに再投資するという直接的な援助から「移行」の方針を最近逆転させることを最近数倍シフトしました。ただし、この政策シフトは、医療サービスに予想される影響をもたらしていません。このペーパーでは、公共部門の健康指導者の経験を捉えた南アフリカの高HIV燃焼地区のランダムに選択されたサイトでのインタビューを通じて、最近のポリシーの実施に関する調査結果を報告します。新しい援助政策が政府のスタッフとリソースを追放したという説明を裏付ける証拠はほとんどありません。代わりに、私たちの調査結果は、地元の援助マネージャーが計画されたサービス提供の拡大を推進するのに十分な規模で資金をシフトし、実践していなかったため、以前のポリシーの遺産が残っていたことを示唆しています。最前線の施設でのサービス提供への主なPEPFARの貢献である人的資源のサポートは、HIVプログラムのサイズに基づいて適切または分布していなかったため、アウトリーチ、デフォルトトレース、コミュニティサービス提供の顕著なギャップが残りました。代わりに、トレーニングやデータ共有などの以前のポリシーパラダイムに適したサービスがサイトレベルで一般的ですが、収益が減少します。一緒に、私たちの調査結果は、ペプファー南アフリカがそのモデルを再訪し、特にコミュニティベースのサービスを通じてサービス提供の強度を高める機会を示唆しています。より広く言えば、このケースは、健康援助の政策システムにおいて裁量をして、政治的優先事項が政策の変化がなされるとプログラミングに変換されるメカニズムを備えた複数の関係者にもっと注意を払う必要性を示しています。

Efforts to improve the effectiveness of global health aid rarely take full account of the micro-politics of policy change and implementation. South Africa's HIV/AIDS epidemic is a case in point, where the US President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) has provided essential support to the national AIDS response. With changing political context, PEPFAR has shifted focus several times-most recently reversing the policy of 'transition' out of direct aid to a policy of re-investing in front-line services in priority districts to improve aid effectiveness. However, this policy shift has not led to the expected impact on health services. This paper reports the findings of a study on the implementation of the recent policy through interviews at randomly selected sites in high HIV-burden districts of South Africa that capture the experiences of public-sector health leaders. We find little evidence to support the explanation that the new aid policy displaced government staff and resources. Instead, our findings suggest that legacies of the previous policy remained as local aid managers did not shift funding and practice at sufficient scale to drive the planned service delivery expansion. Human resource support, the main PEPFAR contribution to service delivery at front-line facilities, was not adequate or distributed based on the size of the HIV programme, leaving notable gaps in outreach, defaulter tracing, and community service delivery. Instead, services that better fit the previous policy paradigm, like training and data-sharing, are common at site-level but provide diminishing returns. Together, our findings suggest opportunities for PEPFAR South Africa to revisit its model and increase service delivery intensity, in particular through community-based services. More broadly, this case illustrates the need for greater attention to the multiple actors with discretion in the policy system of health aid and the mechanisms through which political priority is translated into programming as policy shifts are made.