[手術領域でリスクを管理する方法失敗と外科的影響のモーダル分析

目的：最初に、障害と効果のモーダル分析の適用を通じて一般的な手術における外科的処置のパフォーマンスの前後に、外科領域の改善領域を特定します。2番目に、手術領域の有害事象を回避する予防措置を確立します。 方法：一般的な手術手術室ユニットのリスク管理のために、大学病院で学際的なワーキンググループが作成されました。障害と効果のモーダル分析が使用されました。前身および手術室内の患者の潜在的なリスクが特定されました。リスクの優先度指数が計算され、それらすべてに対して予防措置が確立され、リスク優先度指数が100を超えている場合、特に関心があります。予防措置は、検出されたリスクとそれらの責任者に基づいて開発されました。 結果：患者が手術室にいるときに、担保室よりも手術室にいるときに、より多くのリスクを特定しました。リスク優先度指数が高い人は、抗凝固または凝集した患者、尿路感染症、骨宮廷または神経障害の問題、結腸手術に備えていない患者、横方向の誤り、手術場に圧縮を残す患者でした。 結論：私たちの組織でリスクマップが開発されており、手術領域の患者の安全性を向上させる戦略の設計が可能になりました。トレーニングは、患者の安全性を向上させるための重要な側面です。

OBJECTIVE: First to identify the areas of improvement in the surgical area before and during the performance of a surgical procedure in general surgery through the application of a Modal Analysis of Failures and Effects. Second to establish preventive measures to avoid adverse events in the surgical area. METHOD: A multidisciplinary working group was created in a university hospital for risk management in the General Surgery Operating Room Unit. The Modal Analysis of Faults and Effects was used. Potential risks for the patient in the ante-surgery and within the operating room were identified. The Risk Priority Index was calculated and preventive measures were established for all of them, with special interest when the Risk Priority Index was higher than 100. Preventive measures were developed based on the detected risks as well as those responsible for them. RESULTS: We identified a greater number of risks when the patient is in the operating room than in the ante-surgery room. Those with a higher risk priority index were: anticoagulated or antiaggregated patients, urinary tract infections, osteoarticular or neuropathic problems, patients not prepared for colon surgery, errors in laterality and leaving compresses in the operative field. CONCLUSIONS: A risk map has been developed in our organization, allowing the design of strategies to improve Patient Safety in the Surgical area. Training is a key aspect to improve Patient Safety.