非形成性骨皮上皮腫：まれではあるが診断的に問題のある良性アドネキサル腫瘍

編集者の皆様、カリムザデらによる興味深い最近の記事を読みました。 (1) あなたのジャーナルの前号で、毛包に由来する比較的まれな良性腫瘍である毛包上皮腫 (TE) に関する包括的なレビューを提供しました。彼らは、毛包上皮腫は次の 3 つのサブグループに分類できると正しく主張しました: a) 複数のよく知られた TE、b) 孤立性の非遺伝性 TE、および c) 線維形成性毛包上皮腫 (DTE)。最後のカテゴリーは、いくつかのユニークな臨床的特徴、特に組織病理学的特徴を持つ明確な変異体を表すことを強調したいと思います。しかし、Karimzadeh ら。 (1) レビューでは DTE に関するさらなる情報を提供していません。私の意見では、この TE の亜種は特筆に値します。主な理由は、組織形態学的に浸潤性（形態性）基底細胞癌（BCC）を模倣しており、特に小さな生検では病理学者にとって鑑別が困難な可能性があるためです（2-5）。したがって、私は、この腫瘍の組織病理学に重点を置き、同時に成長する 2 つの DTE を持つ若い女性の症例を報告します。 32 歳の女性が、額の左側と首の右側に発生した 2 つの皮膚病変を患いました。彼女は彼らが1年間存在していたと主張した。肉眼的に検査したところ、額に生じた病変は平坦で白っぽく、直径約10mmでした。首の病変は平らで、淡褐色で、直径は 6 mm でした。外科的全摘出術が行われた。低倍率では、両方の病変は組織学的に皮膚の浸潤性 (形態学的) BCC を模倣しました。しかし、個々の顕微鏡的特徴をより詳細に検査することにより、この診断は除外されました。腫瘍は、密な間質に埋め込まれた基底上皮細胞の細い線と不規則な鎖で構成されていました (図 1)。腫瘍性凝集体は真皮内で成長し、表面の表皮には付着しませんでした。より大きな病変では、それらは皮下脂肪にまで広がっていました。潰瘍は存在しなかった。高倍率では、腫瘍細胞は目立つ楕円形の核と乏しい細胞質を備えた平凡な外観を示しました (図 2)。卵胞（毛球）の分化不全が起こっている兆候がいくつかありました。核の多形性および有糸分裂像、ならびに末梢柵形成および腫瘍間質収縮現象は存在しなかった。さらに、重層扁平上皮で裏打ちされた散発性の角質嚢胞が見つかりました。間質は高密度のコラーゲン質で低細胞性であり、太陽弾性線維症がなく、炎症性浸潤もありませんでした。多核巨細胞を伴う異物型肉芽腫が時々存在し、通常は破壊された角質嚢胞に関連しています。両方の病変で石灰化が観察され、より大きな腫瘍では骨化も発生しました。免疫組織化学的に、腫瘍は高分子量サイトケラチン (クローン 34bE12) および上皮抗原 (クローン BerEP4) に対して陽性でした (図 3)。サイトケラチン 20 (CK20、クローン Ks20.8) に対して免疫反応性のあるいくつかの細胞が腫瘍凝集体内で観察されました。 Ki-67 増殖指数 (クローン MIB-1) は 10% を超えませんでした。両方の病変の組織形態学的所見のスペクトルは DTE と一致しました。この記事の執筆時点では、切除縁は無傷であり、局所再発は観察されていません。 DTE と浸潤性 BCC の鑑別診断は、皮膚病理学の専門家によって評価された場合でも、非常に困難な場合があります。ただし、前者は予後が良好な良性付属器腫瘍であるのに対し、後者はより厳格な臨床管理が必要な高リスクの BCC 変異体であるため、正しい診断を確立することは臨床医にとって非常に重要です。すでに指摘したように、両方の腫瘍は多くの組織形態学的特徴を共有しています。第一に、それらは両方とも、密な硬化性間質内の基底上皮細胞の小さな鎖と細い索から構成されています。それらを区別するための信頼性と再現性のある基準を提供するために、いくつかの試みが行われてきました。 DTE と浸潤性 BCC を区別するのに役立つさまざまな組織病理学的特徴の優れた説明が Costache et al. によって出版されています。 (3)。彼らは、19 個の DTE と 18 個の浸潤性 BCC からのサンプルを研究しました。彼らは、浸潤性 BCC ではなく DTE の診断を支持する最も信頼できる所見は次のとおりであることを明らかにしました: 構造的対称性と境界が明確な病変、腫瘍中心の窪み、腫瘍集合体の漏斗への接続、濾胞性の少なくとも 1 つの兆候、漏斗分化または脂腺分化、角質嚢胞の破裂による肉芽腫性巨細胞反応、石灰化および骨化の病巣、腫瘍間質裂なし、太陽線弾症の欠如、およびメラノサイト母斑との関連。また、DTE の重要な診断証拠を提供すると考えられる別の基準は、表皮への腫瘍巣の接続の欠如、腫瘍周囲実質と周囲の真皮の間の裂け目、および組織切片における切断アーチファクト (ナイフ跡) の存在でした。 。困難なケースでは、CK20 およびアンドロゲン受容体の免疫組織化学的染色が DTE と BCC の識別に役立つ場合があります。 TE は通常、少なくともいくつかの CK20 陽性メルケル細胞を含み、アンドロゲン受容体に対して陰性ですが、BCC は大部分がメルケル細胞に対して陰性であり、アンドロゲン受容体に対して陽性です (2、3)。ただし、これらのマーカーの診断上の限界に留意する必要があります。たとえば、アンドロゲン受容体の発現は局所的なことが多く、BCC ではまったく存在しないこともあります (2)。一方、多くの TE では定着したメルケル細胞の密度が非常に低いため、信頼性の高い検出のためには連続切片が必要になる場合があります (2)。最終診断を決定する際には、病理組織学に加えて臨床的側面も考慮する必要があります。 DTE は主に若年および中年の女性に発生し、顔、主に頬に好発します (4,5)。対照的に、皮膚BCCの発症年齢ははるかに高く、女性の罹患率ははるかに低い(6)。全体として、DTE はまれな付属器腫瘍であり、その攻撃的な組織学的特徴は診断の不確実性や浸潤性 BCC との混乱を引き起こす可能性があります。構造的には類似しているが、生物学的には完全に異なるこれら 2 つの腫瘍実体を区別するには、組織病理学的、免疫組織化学的、および臨床所見の複雑さを含む包括的な診断アプローチが必要となることがよくあります。

Dear Editor, I read an interesting recent article by Karimzadeh et al. (1) in an earlier issue of your journal, who provided a comprehensive review addressing a relatively rare benign tumor originating from the hair follicles - trichoepithelioma (TE). They rightly claimed that trichoepithelioma can be divided into the following 3 subgroups: a) multiple familiar TE, b) solitary non-hereditary TE, and c) desmoplastic trichoepithelioma (DTE). I would like to stress that the last category represents a distinct variant with some unique clinical and particularly histopathological characteristics. However, Karimzadeh et al. (1) did not provide any further information on DTE in their review. In my opinion, this variant of TE deserves special mention. The main reason is that it histomorphologically mimics infiltrative (morpheic) basal cell carcinoma (BCC) and can be challenging to differentiate for pathologists, particularly in small biopsies (2-5). Therefore, I report the case of young woman with two simultaneously growing DTEs with emphasis on the histopathology of this tumor. A 32-year old woman presented with two skin lesions arising on the left side of the forehead and on the right side of the neck. She claimed they had been present for one year. On gross examination, the lesion arising on the forehead was flat, whitish, and about 10 mm in diameter. The lesion on the neck was flat, light brownish, and 6 mm in diameter. A total surgical extirpation was performed. At a low magnification, both lesions histologically mimicked infiltrative (morpheic) BCC of the skin. However, more detailed inspection of individual microscopic features excluded this diagnosis. The tumors were composed of narrow lines and irregular strands of basaloid epithelial cells embedded in a dense stroma (Figure 1). Neoplastic aggregates grew within the dermis and were not attached to the surface epidermis. In the larger lesion, they extended into the subcutaneous fat. No ulceration was present. At high magnification, the tumor cells presented a bland appearance with prominent oval nuclei and scant cytoplasm (Figure 2). There were some signs that abortive follicular (hair bulb) differentiation occurred. Nuclear pleomorphism and mitotic figures as well as peripheral palisading and tumor-stroma retraction phenomenon were not present. Furthermore, sporadic keratinous cysts lined by stratified squamous epithelium were found. The stroma was densely collagenous, hypocellular, without solar elastosis, and without any inflammatory infiltration. Foreign body type granulomas with multinucleated giant cells were sometimes present, usually in relation to disrupted keratinous cysts. Calcifications were observed in both lesions, and ossification also occurred in the larger tumor. Immunohistochemically, the tumor was positive for high molecular weight cytokeratin (clone 34bE12) and epithelial antigen (clone BerEP4) (Figure 3). A few cells immunoreactive for cytokeratin 20 (CK20, clone Ks20.8) were observed within tumor aggregates. The Ki-67 proliferation index (clone MIB-1) did not exceed 10%. A spectrum of histomorphological findings of both lesions were consistent with DTE. Resection margins were intact and no local recurrence has been observed at the time of this writing. The differential diagnosis between DTE and infiltrative BCC is sometimes exceedingly difficult, even when assessed by a dermatopathology expert. However, establishing the correct diagnosis is crucial for clinicians, as the first entity represents a benign adnexal tumor with an excellent prognosis, while the latter is a high-risk variant of BCC that requires much more stringent clinical management. As we have already pointed out, both tumors share many histomorphological features. Firstly, they both consist of small strands and thin cords of basaloid epithelial cells in a densely sclerotic stroma. Several attempts have been made to provide reliable and reproducible criteria for their differentiation. An excellent description of various histopathological features that help to discriminate DTE from infiltrative BCC has been published by Costache et al. (3). They studied samples from 19 DTEs and 18 infiltrative BCCs. They revealed that the most reliable findings that favored a diagnosis of DTE rather than infiltrative BCC were as follows: architectural symmetry and well-circumscribed lesions, depression in the center of the tumor, connection of tumor aggregation to infundibula, at least one sign of follicular, infundibular, or sebaceous differentiation, granulomatous giant cell reaction due to rupture of keratinous cysts, foci of calcification and ossification, no tumor-stroma clefting, absence of solar elastosis, and association with melanocytic nevus. Another set of criteria also thought to provide significant diagnostic evidence for DTE was the lack of connection of neoplastic nests to the surface epidermis, the clefts between the peritumorous stroma and the surrounding dermis, and the presence of cut artefacts (knife marks) in histologic sections. In challenging cases, immunohistochemical stains for CK20 and androgen receptors can be helpful in discriminating between DTE and BCC. While TEs usually contain at least a few CK20-positive Merkel cells and are negative for androgen receptors, BCCs are mostly negative for Merkel cells and positive for androgen receptors (2,3). However, the diagnostic limitation of these markers should be kept in mind. For example, an expression of androgen receptors is often focal and sometimes completely absent in BCCs (2). On the other hand, many TEs have very low density of colonizing Merkel cells, which may require serial sections for reliable detection (2). Along with histopathology, clinical aspects have also to be taken into consideration when deciding on the final diagnosis. DTE occurs mainly in young and middle-aged women and has a predilection for the face, principally for the cheeks (4,5). In contrast, an age of the onset is much higher and a prevalence of women much lower in cutaneous BCCs (6). Overall, DTE is an uncommon adnexal tumor and its aggressive histological features can cause diagnostic uncertainty and confusion with infiltrative BCC. Distinguishing of these two structurally similar but biologically completely different tumor entities often requires a comprehensive diagnostic approach that includes the complexity of histopathological, immunohistochemical, and clinical findings.