急性外傷性脳損傷患者のための他の頭蓋内圧力低下剤と

背景: 頭蓋内圧の上昇は、急性外傷性脳損傷患者の不良な神経学的転帰および死亡率と強く関連していることが示されている。現在、これらの損傷を治療するためのほとんどの取り組みは、頭蓋内圧の制御に焦点を当てています。高張食塩水は、外傷性脳損傷において頭蓋内圧を下げるために使用される高浸透圧療法です。急性外傷性脳損傷の管理における他の頭蓋内圧降下剤と比較した高張食塩水の有効性については、短期的にも長期的にもまだ議論が続いています。目的: 急性外傷性脳損傷の管理における高張食塩水と他の頭蓋内圧降下剤の有効性と安全性を比較評価すること。検索方法: 2019 年 12 月 11 日に、Cochrane Injuries の Specialized Register、CENTRAL、PubMed、Embase Classic+Embase、ISI Web of Science: Science Citation Index および Conference Proceedings Citation Index-Science、および治験登録簿を検索しました。検索は、2018 年 9 月 19 日の 4 つの主要な中国データベースの検索と合わせて行われました。また、参考文献を確認し、追加の試験を特定するために試験の著者に連絡しました。選択基準：我々は、あらゆる重症度の急性外傷性脳損傷患者を対象とした、高張食塩水と他の頭蓋内圧降下剤との比較に関するすべてのランダム化比較試験（RCT）を特定しようと努めた。クロスオーバー試験は長期転帰の評価と両立しないため除外した。データ収集と分析: 2 人のレビュー著者が独立して検索結果をスクリーニングして、潜在的に適格な試験を特定し、標準データ抽出フォームを使用してデータを抽出しました。結果の尺度には以下が含まれる：追跡調査終了時の死亡率（全原因）。死亡または障害（グラスゴーアウトカムスケール（GOS）によって測定）。制御されていない頭蓋内圧（目標まで頭蓋内圧を下げることができない、および/または追加の介入が必要であると定義される）。有害事象、例えばリバウンド現象。肺水腫;治療中の急性腎不全）。主な結果: 287 人からのデータを含む 6 件の試験が対象基準を満たしました。参加者の大多数 (91%) は重度の外傷性脳損傷と診断されていました。医師が配分について確実に盲検化されていなかったため、各試験におけるバイアスのリスクの特定領域について懸念があり、2 つの試験では外傷性脳損傷以外の症状を持つ参加者が含まれており、1 つの試験では重要な結果のデータが欠落していることについて懸念があった。元のプロトコルは 1 つの試験のみで利用可能であり、他の試験 (登録されている場合) は遡及的に登録されました。従来の二分化された GOS 基準に従って、主要アウトカム (最終追跡調査時の死亡率) と「不良アウトカム」の両方についてのメタ分析は、2 つの試験でのみ可能でした。長期転帰の統合は、2つの試験で頭蓋内圧降下剤の単回ボーラス投与後2時間以内にデータ収集が中止され、もう1つの試験では集中治療室（ICU）からの退院時にデータ収集が中止されたという事実によって阻害された。参加者が退院した後にデータを収集した試験は3件のみで、そのうち1件では死亡率が報告されず、GOS基準による「不良転帰」が異例の方法で報告された。主要な試験でデータが大幅に欠落しているため、メタ分析では利用可能な症例分析と並行して「最良の場合」と「最悪の場合」の推定値を報告する必要がありました。どのシナリオでも、死亡率や神経学的転帰の不良に関して、治療法間の明確な違いは確認されませんでした。薬物投与方法の違い（脳脊髄液（CSF）ドレナージに従ったか否か、フォローアップ期間や頭蓋内圧の変化を報告する方法の違いなど）の違い、および「制御されていない」の統一的な定義がないため「頭蓋内圧」に関して、我々はこの結果についてメタ分析を行わず、個々の試験ごとに結果を物語的に報告した。試験では、両方の治療法が頭蓋内圧の上昇を軽減するのに効果的であると報告する傾向があったが、高張食塩水の方が利点が増加したと報告する傾向があり、通常は治療前の要因が追加された(例: 血清ナトリウム、システムと脳の両方の血行動態) 関心のある他の結果についてデータを提供した試験はありません。GRADE で評価したように、すべての結果の証拠の質は非常に低いと考えます。すべての結論を格下げしました。不正確さ（サンプルサイズが小さい）、間接性（測定の選択および/または外傷性脳損傷のない参加者の選択による）、場合によっては偏見や不一致のリスク。含まれている試験のうち、副作用に関するデータが報告されたのは 1 つだけです。リバウンド現象。これは比較対象グループ (マンニトール) にのみ存在しました。どの試験でも、治療中の肺水腫や急性腎不全に関するデータは報告されていません。全体として、試験著者らは有害事象に関するデータを厳密に収集しようとはしていないようだ。著者の結論：このレビューは、高張食塩水を他の頭蓋内圧降下剤の可能性のある範囲と比較する試験を見つけることを目的としていましたが、それをマンニトールまたはグリセロールと組み合わせたマンニトールと比較した試験のみを特定しました。限られたデータに基づくと、急性外傷性脳損傷の長期管理における有効性と安全性において、高張食塩水がマンニトールより優れていることを示唆する弱い証拠はありません。将来の研究は、現在のベストプラクティスに従って、前向きに登録され、報告される大規模な複数施設の試験で構成される必要があります。治験では、参加者が受けた外傷性脳損傷の種類、点滴の濃度、点滴が行われる時間の長さなどの問題を調査する必要がある。

BACKGROUND: Increased intracranial pressure has been shown to be strongly associated with poor neurological outcomes and mortality for patients with acute traumatic brain injury. Currently, most efforts to treat these injuries focus on controlling the intracranial pressure. Hypertonic saline is a hyperosmolar therapy that is used in traumatic brain injury to reduce intracranial pressure. The effectiveness of hypertonic saline compared with other intracranial pressure-lowering agents in the management of acute traumatic brain injury is still debated, both in the short and the long term. OBJECTIVES: To assess the comparative efficacy and safety of hypertonic saline versus other intracranial pressure-lowering agents in the management of acute traumatic brain injury. SEARCH METHODS: We searched Cochrane Injuries' Specialised Register, CENTRAL, PubMed, Embase Classic+Embase, ISI Web of Science: Science Citation Index and Conference Proceedings Citation Index-Science, as well as trials registers, on 11 December 2019. We supplemented these searches with searches of four major Chinese databases on 19 September 2018. We also checked bibliographies, and contacted trial authors to identify additional trials. SELECTION CRITERIA: We sought to identify all randomised controlled trials (RCTs) of hypertonic saline versus other intracranial pressure-lowering agents for people with acute traumatic brain injury of any severity. We excluded cross-over trials as incompatible with assessing long-term outcomes. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently screened search results to identify potentially eligible trials and extracted data using a standard data extraction form. Outcome measures included: mortality at end of follow-up (all-cause); death or disability (as measured by the Glasgow Outcome Scale (GOS)); uncontrolled intracranial pressure (defined as failure to decrease the intracranial pressure to target and/or requiring additional intervention); and adverse events e.g. rebound phenomena; pulmonary oedema; acute renal failure during treatment). MAIN RESULTS: Six trials, involving data from 287 people, met the inclusion criteria. The majority of participants (91%) had a diagnosis of severe traumatic brain injury. We had concerns about particular domains of risk of bias in each trial, as physicians were not reliably blinded to allocation, two trials contained participants with conditions other than traumatic brain injury and in one trial, we had concerns about missing data for important outcomes. The original protocol was available for only one trial and other trials (where registered) were registered retrospectively. Meta-analysis for both the primary outcome (mortality at final follow-up) and for 'poor outcome' as per conventionally dichotomised GOS criteria, was only possible for two trials. Synthesis of long-term outcomes was inhibited by the fact that two trials ceased data collection within two hours of a single bolus dose of an intracranial pressure-lowering agent and one at discharge from the intensive care unit (ICU). Only three trials collected data after participants were released from hospital, one of which did not report mortality and reported a 'poor outcome' by GOS criteria in an unconventional way. Substantial missing data in a key trial meant that in meta-analysis we report 'best-case' and 'worst-case' estimates alongside available case analysis. In no scenario did we discern a clear difference between treatments for either mortality or poor neurological outcome. Due to variation in modes of drug administration (including whether it followed or did not follow cerebrospinal fluid (CSF) drainage, as well as different follow-up times and ways of reporting changes in intracranial pressure, as well as no uniform definition of 'uncontrolled intracranial pressure', we did not perform meta-analysis for this outcome and report results narratively, by individual trial. Trials tended to report both treatments to be effective in reducing elevated intracranial pressure but that hypertonic saline had increased benefits, usually adding that pretreatment factors need to be considered (e.g. serum sodium and both system and brain haemodynamics). No trial provided data for our other outcomes of interest. We consider evidence quality for all outcomes to be very low, as assessed by GRADE; we downgraded all conclusions due to imprecision (small sample size), indirectness (due to choice of measurement and/or selection of participants without traumatic brain injury), and in some cases, risk of bias and inconsistency. Only one of the included trials reported data on adverse effects; a rebound phenomenon, which was present only in the comparator group (mannitol). None of the trials reported data on pulmonary oedema or acute renal failure during treatment. On the whole, trial authors do not seem to have rigorously sought to collect data on adverse events. AUTHORS' CONCLUSIONS: This review set out to find trials comparing hypertonic saline to a potential range of other intracranial pressure-lowering agents, but only identified trials comparing it with mannitol or mannitol in combination with glycerol. Based on limited data, there is weak evidence to suggest that hypertonic saline is no better than mannitol in efficacy and safety in the long-term management of acute traumatic brain injury. Future research should be comprised of large, multi-site trials, prospectively registered, reported in accordance with current best practice. Trials should investigate issues such as the type of traumatic brain injury suffered by participants and concentration of infusion and length of time over which the infusion is given.