コンテキストでの基礎判断：臨床推論の概念学習モデル

コンテキスト：臨床推論に関する現代の研究は、認知的問題解決プロセスに焦点を当てています。しかし、臨床的文脈が臨床的推論において果たす決定的な役割はしばしば見落とされます。初心者の学習者が臨床状況で患者の遭遇を理解する方法を探りました。特に、診断と管理の決定と、臨床的コンテキストがこれにどのように影響するかに関する医学生自身の判断を検討しました。私たちは、学生が臨床環境で臨床的推論を学ぶ方法の概念モデルを作成することを目指しました。 方法：根拠のある理論方法論を使用して、概念学習モデルを開発しました。3年生の合計23人の医学生が募集されました。定性的データは、臨床書記中に、半構造化されたインタビュー、参加者の観察、現地インタビューから収集されました。 結果：臨床環境に参加する学習者は、「分離」と呼ばれる緊張を経験しました。これらの分離は、学生と患者の出会いの文脈、特に患者との相互作用の要素が既存の参照フレームと矛盾していると認識されていた状況でも現れました。分離の原因を4つのサブカテゴリに分類しました。（a）現実の臨床兆候の症状を観察します。（b）症状を診断に適合させる。（c）管理の決定を検討し、（d）患者に医学的決定を伝える。分離には感情的な要素が含まれ、不確実性の感情に関連していました。これらの緊張は、学習者からの反応を引き起こし、遭遇した一貫性のない要素に対応するために、保持された仮定を再評価し、修正するように導きました。これにより、判断の変更が促進されました。判断を下すとき、参加者は状況要素を考慮することを学びました。 結論：学生は、参照フレームに挑戦する状況に遭遇する際に、臨床環境で分離を経験します。これらの分離は重要な学習の可能性を伴います。この研究は、心の問題のある習慣を変えることにより、臨床的推論を進める際の患者の出会いの役割に関する知識に貢献することができます。

CONTEXT: Contemporary research on clinical reasoning focuses on cognitive problem-solving processes. However, the decisive role that clinical context plays in clinical reasoning is often overlooked. We explored how novice learners make sense of the patient encounter in the clinical situation. In particular, we examined medical students' own judgements concerning diagnostic and management decisions and how the clinical context impacts on this. We aimed to produce a conceptual model of how students learn clinical reasoning in the clinical environment. METHOD: We used grounded theory methodology to develop a conceptual learning model. A total of 23 medical students in their third academic year were recruited. Qualitative data were gathered from semi-structured interviews, participant observations and field interviews, during clinical clerkships. RESULTS: Learners participating in the clinical environment experienced tensions, called 'Disjunctions.' These disjunctions emerged in the context of the student-patient encounter and in particular in situations where an element from the interaction with the patient was perceived as being inconsistent with existing frames of reference. We categorised the sources of disjunctions into four subcategories: (a) observing the manifestations of clinical signs in reality; (b) fitting the symptoms to a diagnosis; (c) considering management decisions, and (d) communicating a medical decision to the patient. Disjunctions involved an affective component and were associated with feelings of uncertainty. These tensions provoked reactions from the learners, leading them to reassess and modify held assumptions in order to accommodate the encountered inconsistent elements. This facilitated changes in judgement. When making a judgement, participants learned to take into consideration situational elements. CONCLUSIONS: Students experience disjunctions in the clinical environment as they encounter situations that challenge their frames of reference. These disjunctions carry significant learning potential. This study can contribute to knowledge concerning the role of the patient encounter in advancing clinical reasoning by transforming problematic habits of the mind.