肥大性閉塞性心筋症の外科的治療における異常な乳頭筋 - 不調和

目的：閉塞性肥大性心筋症の外科的管理を受けている患者における異常乳頭筋の機能的意義を分類および評価する。 方法：閉塞性肥大性心筋症の手術記録をレビューし、異常な乳頭筋を持つ73人の患者を特定しました。前部僧帽弁板の本体に直接挿入する異常な乳頭筋は、タイプIに分類されました。葉の本体に直接挿入し、前葉の自由縁に直接挿入したものは、タイプIIおよび異常な乳頭状に分類されました。前葉の自由縁に挿入する筋肉は、タイプIIIとしてグループ化されました。さらに、術前の経胸部心エコー検査、術中の術中心エコー造影、および心磁気共鳴画像法による検出率を調査しました。 結果：患者の平均年齢は51.9±12.3歳で、49.3％は男性でした。異常な乳頭筋は、患者の31.5％、35.6％でII型、32.9％のIII型でI型Iに分類されました。I型およびII型の異常な乳頭筋のみが、左心室流出路閉塞に寄与しました。異常な乳頭筋は、患者の11％で術前の経胸壁心エコー造影で、患者の27.4％で術中の食道心エコー検査で検出されました。心臓磁気共鳴画像法では、異常な乳頭筋が特定されませんでした。すべての患者は、異常な乳頭筋の関連性切除術の有無にかかわらず中隔脊髄切除術を受けました（n = 34）。乳頭筋の切除は、III型（4.2％）と比較した場合、I型とII型（それぞれ76.4％と80.8％）の患者でより一般的でした。10人の患者が僧帽弁修復を受け、1人の患者が僧帽弁置換を受けました。 結論：乳頭筋肉の異常は、閉塞性肥大性心筋症の患者の重要な所見ですが、患者の大部分で術前に特定されていません。異常な乳頭筋の認識術中および形態学的サブタイプの理解は、適切な勾配緩和と僧帽弁機能の保存に重要です。最適なアプローチには、I型およびIIの解剖学患者における異常乳頭筋の切除に関連する経動性拡張中隔離術が含まれます。

OBJECTIVES: To categorize and assess the functional significance of anomalous papillary muscles in patients undergoing surgical management of obstructive hypertrophic cardiomyopathy. METHODS: We reviewed the records of operations for obstructive hypertrophic cardiomyopathy and identified 73 patients with an anomalous papillary muscle. Anomalous papillary muscles inserting directly into the body of the anterior mitral valve leaflet were classified as type I, those with both direct insertion into the body of the leaflet and attachment to the free edge of the anterior leaflet were categorized as type II, and anomalous papillary muscles inserting into the free edge of the anterior leaflet were grouped as type III. Additionally, we investigated detection rates by preoperative transthoracic echocardiography, intraoperative transesophageal echocardiography, and cardiac magnetic resonance imaging. RESULTS: The mean age of patients was 51.9 ± 12.3 years, and 49.3% were male. The anomalous papillary muscle was classified as type I in 31.5% of patients, type II in 35.6%, and type III in 32.9%. Only type I and type II anomalous papillary muscles contributed to left ventricular outflow tract obstruction. The anomalous papillary muscle was detected on preoperative transthoracic echocardiography in 11% of patients and by intraoperative transesophageal echocardiography in 27.4% of patients. No anomalous papillary muscles were identified on cardiac magnetic resonance imaging. All patients underwent septal myectomy with or without (n = 34) associated excision of the anomalous papillary muscle. Excision of the papillary muscles was more common in patients with type I and II (76.4% and 80.8%, respectively) when compared with type III (4.2%). Ten patients underwent mitral valve repair, and 1 patient had mitral valve replacement. CONCLUSIONS: Papillary muscle abnormalities are important findings in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy but are not identified preoperatively in the majority of patients. Recognition of anomalous papillary muscles intraoperatively and understanding of the morphologic subtypes are critical to adequate gradient relief and preservation of mitral valve function. The optimum approach involves a transaortic extended septal myectomy associated with the resection of the anomalous papillary muscles in patients with type I and II anatomy.