緊急医師が実施した標準左前外側胸筋術と修正された両側斜角胸切開の前向きランダム化試験

研究の目的：蘇生胸術は、救急医が行う可能性のある時間に敏感な救命手順です。左前外側性静脈切開術（LAT）は、重要な内部内構造への迅速なアクセスを得るために米国で一般的に使用される標準的な手法です。ただし、より小さな切開とその後の限定された曝露は、非外科的専門家が時間依存の介入を完了するのに最適ではないかもしれません。ロンドンの救急車でBARTS Health NHS Trust Cliniciansが開発した修正された両側前部腺開胸術（MCT）は、これらの固有の困難を克服し、胸腔視覚化を最大化し、非術の専門家にとって理想的な技術かもしれません。この研究の目的は、非精巣的専門家の実装された蘇生胸腔切開術の最適な手法を特定することです。研究の二次的な目的は、技術的な困難、手続き上の懸念、および医師の好みを特定することです。 方法：救急医療スタッフと上級住民の医師は、アカデミックレベルIトラウマセンターから募集されました。被験者は、MCTとLAT技術の両方で、新しい標準化された教訓的およびスキル固有のトレーニングを受けました。その後、被験者は介入の順序で無作為化され、別々の新鮮で乳しない人間の死体標本で両方の技術を実行しました。成功は、理事会認定外科医によって決定され、心膜嚢からの心臓の完全な送達と、その後の血管クランプで下行胸部大動脈の100％閉塞として定義されました。主な結果は、蘇生胸腔切開技術を正常に完了する時でした。二次的な結果には、心臓の曝露の成功、下降胸部大動脈クロスクランプの成功、手順の成功、心臓の曝露までの時間、下降胸部大動脈クロスクランプ配置までの時間、病気の数と種類の病気、正しい解剖学的構造の識別、およびポストスタディの参加者アンケート。 結果：16人の救急医が募集されました。15は選択基準を満たしました。すべての参加者は、救急医療居住者（47％）または救急医療スタッフ（53％）でした。以前に実行されたトレーニングラットの中央値数は12（四分位範囲6〜15）で、以前に実行されたMCTの中央値は1（四分位範囲1〜1）でした。MCTおよびLAT技術の研究集団の成功率は統計的に異なっていませんでした（67％対40％、差27％、95％信頼区間-61％〜8％）。ただし、スタッフの緊急医師は、LATと比較してMCTで大幅に成功しました（88％対25％、63％、95％CI 9％から92％）。全体として、MCTは、LAT技術と比較して、負傷のない試験の割合が有意に高い（33％対0％、差は33％、95％CI 57％から9％）。医師の手順の好みは、LATよりもMCTを支持しました（87％対13％、差74％、95％CI 23％から97％）。 結論：蘇生的な胸腔術の成功率は、この有能な被験者集団で予想よりも低かった。MCTとLATの成功率と手続き時間は似ていました。しかし、MCTは、スタッフの緊急医師によって行われたときにより高い成功率を持ち、その結果、periprocedural periprocural Iatrogenic損傷が少なくなり、ほとんどの被験者が好む技術でした。MCTは、さらなる調査が必要な潜在的に実行可能な代替蘇生蘇生法です。

STUDY OBJECTIVE: Resuscitative thoracotomy is a time-sensitive, lifesaving procedure that may be performed by emergency physicians. The left anterolateral thoracotomy (LAT) is the standard technique commonly used in the United States to gain rapid access to critical intrathoracic structures. However, the smaller incision and subsequent limited exposure may not be optimal for the nonsurgical specialist to complete time-sensitive interventions. The modified bilateral anterior clamshell thoracotomy (MCT) developed by Barts Health NHS Trust clinicians at London's Air Ambulance overcomes these inherent difficulties, maximizes thoracic cavity visualization, and may be the ideal technique for the nonsurgical specialist. The aim of this study is to identify the optimal technique for the nonsurgical-specialist-performed resuscitative thoracotomy. Secondary aims of the study are to identify technical difficulties, procedural concerns, and physician preferences. METHODS: Emergency medicine staff and senior resident physicians were recruited from an academic Level I trauma center. Subjects underwent novel standardized didactic and skills-specific training on both the MCT and LAT techniques. Later, subjects were randomized to the order of intervention and performed both techniques on separate fresh, nonfrozen human cadaver specimens. Success was determined by a board-certified surgeon and defined as complete delivery of the heart from the pericardial sac and subsequent 100% occlusion of the descending thoracic aorta with a vascular clamp. The primary outcome was time to successful completion of the resuscitative thoracotomy technique. Secondary outcomes included successful exposure of the heart, successful descending thoracic aortic cross clamping, successful procedural completion, time to exposure of the heart, time to descending thoracic aortic cross-clamp placement, number and type of iatrogenic injuries, correct anatomic structure identification, and poststudy participant questionnaire. RESULTS: Sixteen emergency physicians were recruited; 15 met inclusion criteria. All participants were either emergency medicine resident (47%) or emergency medicine staff (53%). The median number of previously performed training LATs was 12 (interquartile range 6 to 15) and the median number of previously performed MCTs was 1 (interquartile range 1 to 1). The success rates of our study population for the MCT and LAT techniques were not statistically different (67% versus 40%; difference 27%; 95% confidence interval -61% to 8%). However, staff emergency physicians were significantly more successful with the MCT compared with the LAT (88% versus 25%; difference 63%; 95% CI 9% to 92%). Overall, the MCT also had a significantly higher proportion of injury-free trials compared with the LAT technique (33% versus 0%; difference 33%; 95% CI 57% to 9%). Physician procedure preference favored the MCT over the LAT (87% versus 13%; difference 74%; 95% CI 23% to 97%). CONCLUSION: Resuscitative thoracotomy success rates were lower than expected in this capable subject population. Success rates and procedural time for the MCT and LAT were similar. However, the MCT had a higher success rate when performed by staff emergency physicians, resulted in less periprocedural iatrogenic injuries, and was the preferred technique by most subjects. The MCT is a potentially feasible alternative resuscitative thoracotomy technique that requires further investigation.