転移性上部尿路尿路上皮癌に対するペンブロリズマブ治療によって誘発される筋炎後の心筋炎の致命的な症例

進行した上部尿路尿路癌のペンブロリズマブ治療後の致死心筋炎および筋炎の症例を報告します。69歳の男性は、二次治療としてペンブロリズマブ療法を受けました。彼はペンブロリズマブの第2投与の日に筋肉痛とわずかに上昇したクレアチニンキナーゼ（CK）を持っていました。5日後、患者は重度の疲労と異常な歩行で入院しました。身体検査により、筋肉反射率が低下し、筋肉近位の筋力低下が明らかになりました。心電図（ECG）は、幅広いQRS複雑な心室リズムを示しました。CK、ミオグロビン、心臓トロポニンIを含む心臓酵素の顕著な上昇が検出されました。心筋生検により、炎症性細胞浸潤と心筋組織の部分障害が明らかになりました。筋電図は正常でしたが、筋線維の炎症は筋肉生検で認められました。免疫関連の有害事象（IRAES）としての心筋炎および筋炎が疑われ、患者は静脈内ステロイド療法と血漿交換を開始しました。しかし、患者は入院後3日後に心停止を受け、体外膜酸素化と大動脈内バルーンポンプ療法を開始しました。ステロイドパルス療法にもかかわらず、患者は改善の兆候を示さず、その後入院後17日後に死亡しました。免疫媒介性心筋炎は、免疫チェックポイント阻害剤（ICI）のまれであるが致命的なイラエです。現在の症例は、筋炎が心筋炎に先行することを示唆しています。したがって、筋炎が疑われる場合、その後の心筋炎が注意が必要になる場合があります。結論として、ペンブロリズマブ治療後に進行した尿路上皮癌の患者で筋炎と心筋炎が発生することがわかりました。CKおよび心臓トロポニンIの日常的なフォローアップ、およびECGを実行して、ICI誘発性心筋炎と筋炎を迅速に特定する必要があります。

We report a case of lethal myocarditis and myositis after pembrolizumab treatment for advanced upper urinary tract urothelial carcinoma. A 69-year-old man underwent pembrolizumab therapy as a second-line treatment. He had myalgia and a slightly elevated creatinine kinase (CK) on the day of the second administration of pembrolizumab. Five days later, the patient was admitted with severe fatigue and an abnormal gait. Physical examination revealed reduced muscle reflexes and proximal muscle weakness. An electrocardiogram (ECG) demonstrated a wide QRS complex ventricular rhythm. A marked elevation of cardiac enzymes, including CK, myoglobin, and cardiac troponin I, was detected. Myocardial biopsy revealed inflammatory cell infiltration and the partial impairment of myocardial tissue. The electromyogram was normal, but inflammation in myofibers was noted in a muscle biopsy. Myocarditis and myositis as immune-related adverse events (irAEs) were suspected, and the patient began intravenous steroid therapy and plasma exchange. However, the patient underwent cardiac arrest three days after admission and began extracorporeal membrane oxygenation and intra-aortic balloon pumping therapy. Despite steroid pulse therapy, the patient demonstrated no sign of improvement and subsequently died 17 days after admission. Immune-mediated myocarditis is a rare but fatal irAE of an immune checkpoint inhibitor (ICI). The present case suggests that myositis precedes myocarditis. Therefore, if myositis is suspected, subsequent myocarditis may need attention. In conclusion, we found that myositis and myocarditis developed in a patient with advanced urothelial carcinoma after pembrolizumab treatment. A routine follow-up of CK and cardiac troponin I, as well as an ECG, should be performed to identify any possible ICI-induced myocarditis and myositis quickly.