ナイジェリアのDR-TBケアカスケードのギャップを理解する：連続した混合メソッド研究

背景：2011年以来、ナイジェリアでは無料の薬剤耐性結核（DR-TB）ケアが利用可能になりましたが、この国は引き続き低ケースの通知と治療率に取り組んでいます。2018年には、推定21,000件の症例の11％が診断され、9％が治療を受けました。それにもかかわらず、これらの低い率は、3.4％のみが診断され、推定29,000件の治療に2.3％が診断された2015年から著しい改善となっています。この研究では、2013年から2017年までのナイジェリアのDR-TBケアカスケードについて説明し、ケアのギャップに影響を与える要因を検討しています。 方法：私たちの研究では、混合メソッド設計を利用しました。定量的要素については、全国診断および治療データベース、および世界保健機関が5年間のケアカスケードを構築するための有病率の推定値を利用しました。インシデントケアの各レベルの患者の数、テストにアクセスした個人、2013年と2017年の間に患者の依存データを使用した患者の依存データを使用して、2017年の患者を使用して患者を育成した患者のために患者の依存データを使用して患者を使用して患者を使用して、治療を開始および完了した治療を診断、開始および完了した治療を含む個人が診断、開始および完了患者（年齢と性別）とプロバイダー/患者（地域 - 北または南）の変数の間で、5年間で明らかにされたケアのギャップを詳しく見ることができます。2015年の2015年のコホート、治療サポーター、コミュニティメンバー、医療従事者、プログラムマネージャーからの治療で開始されなかった5つの症例を含む、患者との57の定性的インタビューとフォーカスグループの議論のフレームワークテーマ分析を使用して、ケアの障壁を調査しました。 結果：ケアデータのカスケードの5年間の分析では、ケアにアクセスする症例の全体的な数が大幅に増加していることが示されています。平均して、2013年から2017年の間に、推定症例の80％がテストにアクセスしませんでした。テストした人の75％は診断されませんでした。診断された人の36％は治療時に開始されず、これらの23％は治療を終えませんでした。2015年、ナイジェリア北部の小児と患者は、診断された治療を完了した、0.3 [95％CI 0.1-0.7]および0.4 [0.3-0.5]のオッズでした。一方、男性は診断後に治療を完了する可能性が1.34 [95％CI 1.0-1.7]を持っていることが示されました。定性的データからの主なテーマは、個人、家族、コミュニティのケアカスケードに沿ったケアの障壁、および医療システムレベルを特定しました。個人レベルでは、病気の真の原因に対する認識の欠如と「無料」ケアの利用可能性は、繰り返されるテーマでした。家族の干渉は、子供と女性にとって特別な課題であることがわかった。健康システムレベルでは、疑いの低い指標、迅速な診断ツールの欠如、人事不足が患者のアクセスを制限するように見えました。 結論：DR-TBサービスへのアクセスが不十分な場合、診断技術と短いレジメンの利益は失われます。ナイジェリアのカスケードの最大の損失は、治療開始前に起こります。複数の段階でのケアの継続性を改善し、健康サービスの提供を改善し、ナイジェリアの結核制御を促進するために、DR-TBカスケードの特定されたギャップに対する緊急の行動が必要です。

BACKGROUND: Despite the availability of free drug-resistant tuberculosis (DR-TB) care in Nigeria since 2011, the country continues to tackle low case notification and treatment rates. In 2018, 11% of an estimated 21,000 cases were diagnosed and 9% placed on treatment. These low rates are nevertheless a marked improvement from 2015 when only 3.4% were diagnosed and 2.3% placed on treatment of an estimated 29,000 cases. This study describes the Nigerian DR-TB care cascade from 2013 to 2017 and considers factors influencing gaps in care. METHODS: Our study utilized a mixed-method design. For the quantitative component, we utilized the national diagnosis and treatment databases, as well as the World Health Organization's estimates for prevalence to construct a 5-year care cascade: numbers of patients at each level of DR-TB care, including incident cases, individuals who accessed testing, were diagnosed, initiated treated and completed treatment in Nigeria between 2013 and 2017. Using retrospective data for patients diagnosed in 2015, we performed the Fisher's exact test to determine the association between patient (age and gender) and provider/patient (region- north or south) variables, permitting a closer look at the gaps in care revealed across the 5 years. Barriers to care were explored using framework thematic analysis of 57 qualitative interviews and focus group discussions with patients, including 5 cases not initiated on treatment from the 2015 cohort, treatment supporters, community members, healthcare workers and program managers in 2017. RESULTS: A 5-year analysis of cascade of care data shows significant, but inadequate, increases in overall numbers of cases accessing care. On average, between 2013 and 2017, 80% of estimated cases did not access testing; 75% of those who tested were not diagnosed; 36% of those diagnosed were not initiated on treatment and 23% of these did not finish treatment. In 2015, children and patients in Northern Nigeria had odds of 0.3 [95% CI 0.1-0.7] and 0.4 [0.3-0.5] of completing treatment once diagnosed; while males were shown to have a 1.34 [95% CI 1.0-1.7] times greater chance of completing treatment after diagnosis. The main themes from qualitative data identified barriers to care along the care cascade at individual, family and community, as well as health systems levels. At the individual level, a lack of awareness of the true cause of disease and the availability of 'free' care was a recurring theme. Family interference was found to be a particular challenge for children and women. At the health system level, low index of suspicion, lack of rapid diagnostic tools and human resource shortages appeared to limit patients' access. CONCLUSIONS: Any gains in diagnostic technology and shorter regimens are lost with inadequate access to DR-TB services. The biggest losses in the Nigerian cascade happen before treatment initiation. There is a need for urgent action on identified gaps in the DR-TB cascade in order to improve care continuity at multiple stages, improve health service delivery and facilitate TB control in Nigeria.