慢性肝疾患のある人の血小板減少症のためのアバトロンボパッグとルストロンボパグ選択手順を必要とする：系統的レビューと費用対効果分析

背景：手術を必要とする慢性肝疾患のある人の血小板減少症を治療するための英国では、認可された治療オプションはありませんでした。確立された管理には、主に処置前または処置による出血のための救助療法として、血小板輸血が含まれます。 目的：2つのトロンボポポエチン受容体アゴニスト、AvatRombopag（Doptelet®; Dova Pharmaceuticals、Durham、NC、USA）およびLusutrombopag（Mulpleta®; Shionogi inc.、London、london、臨床管理は、認可された集団における確立された臨床管理（トロンボポエチン受容体アゴニストなし）と比較した。 設計：系統的レビューと費用対効果分析。 設定：セカンダリケア。 参加者：手術を必要とする慢性肝疾患のある人の重度の血小板減少症（50,000/µL未満の血小板数）。 介入：Lusutrombopag 3 mgおよびAvatRombopag（ベースライン血小板数が40,000/µl <40,000/µlおよび40 mgの場合は40,000- <50,000/µlの場合は40,000/µlおよび40 mg）。 主な結果測定：血小板輸血および救助療法のリスク、または救助療法のリスクのみ。 レビュー方法：メタ分析を含む系統的レビュー。英語と非英語の記事は、Medline、Embase、Cochrane Central Regist of Controlled Trialsを含むいくつかのデータベースから入手しました。 経済評価：モデルベースの費用対効果分析。 結果：11,305のレコードを取得する包括的な検索から、6つの研究が含まれていました。分析により、アバトロンボパッグとルストロンボパッグは、血小板輸血と救助療法または救助療法の両方を回避する際に、トロンボポエチン受容体アゴニストよりも優れていることが示され、主に統計的に有意な差があることが示されました（すなわち、NO差の点を重ねない95％の信頼区間）。しかし、アバトロンボパッグ試験では救助療法を受けたよりもはるかに少ない患者が救助療法を受けたが、アバトロンボパグのみがトロンボポポエチン受容体アゴニストよりも優れているように見えた。LusutrombopagとAvatrombopagの費用対効果を評価するとき、手術前の血小板輸血を回避することに成功したにもかかわらず、品質調整された寿命の追加の増加は非常に少なかったことがわかりました。血小板輸血を避けることによるコスト削減が薬物コストによって相殺される以上のものであるため、トロンボポエチン受容体アゴニストはLusutrombopagとAvatrombopagの両方よりも明らかに安価ではありませんでした。確率的感度分析では、100,000ポンド未満のすべてのしきい値について、トロンボポエチン受容体アゴニストが費用対効果が高い確率が100％ないことが示されました。 制限：Lusutrombopagの救助療法データの一部は利用できませんでした。AvatRombopagデータに矛盾がありました。費用対効果の観点から、アバトロンボパッグの価格の欠如など、必要な証拠にいくつかの追加の重要なギャップがありました。 結論：アバトロンボパッグとルストロンボパッグは、血小板輸血と救助療法の両方を回避する際に、トロンボポポエチン受容体アゴニストよりも優れていましたが、利益とコストの増加の欠如を考えると、費用対効果が高くありませんでした。 将来の作業：頭から頭への裁判が保証されています。 研究登録：この研究は、Prospero CRD42019125311として登録されています。 資金：このプロジェクトは、国立健康研究所（NIHR）の健康技術評価プログラムによって資金提供され、健康技術評価に完全に掲載されます。Vol。24、No。51。さらなるプロジェクト情報については、NIHR Journals Library Webサイトを参照してください。

BACKGROUND: There have been no licensed treatment options in the UK for treating thrombocytopenia in people with chronic liver disease requiring surgery. Established management largely involves platelet transfusion prior to the procedure or as rescue therapy for bleeding due to the procedure. OBJECTIVES: To assess the clinical effectiveness and cost-effectiveness of two thrombopoietin receptor agonists, avatrombopag (Doptelet®; Dova Pharmaceuticals, Durham, NC, USA) and lusutrombopag (Mulpleta®; Shionogi Inc., London, UK), in addition to established clinical management compared with established clinical management (no thrombopoietin receptor agonist) in the licensed populations. DESIGN: Systematic review and cost-effectiveness analysis. SETTING: Secondary care. PARTICIPANTS: Severe thrombocytopenia (platelet count of < 50,000/µl) in people with chronic liver disease requiring surgery. INTERVENTIONS: Lusutrombopag 3 mg and avatrombopag (60 mg if the baseline platelet count is < 40,000/µl and 40 mg if it is 40,000-< 50,000/µl). MAIN OUTCOME MEASURES: Risk of platelet transfusion and rescue therapy or risk of rescue therapy only. REVIEW METHODS: Systematic review including meta-analysis. English-language and non-English-language articles were obtained from several databases including MEDLINE, EMBASE and Cochrane Central Register of Controlled Trials, all searched from inception to 29 May 2019. ECONOMIC EVALUATION: Model-based cost-effectiveness analysis. RESULTS: From a comprehensive search retrieving 11,305 records, six studies were included. Analysis showed that avatrombopag and lusutrombopag were superior to no thrombopoietin receptor agonist in avoiding both platelet transfusion and rescue therapy or rescue therapy only, and mostly with a statistically significant difference (i.e. 95% confidence intervals not overlapping the point of no difference). However, only avatrombopag seemed to be superior to no thrombopoietin receptor agonist in reducing the risk of rescue therapy, although far fewer patients in the lusutrombopag trials than in the avatrombopag trials received rescue therapy. When assessing the cost-effectiveness of lusutrombopag and avatrombopag, it was found that, despite the success of these in avoiding platelet transfusions prior to surgery, the additional long-term gain in quality-adjusted life-years was very small. No thrombopoietin receptor agonist was clearly cheaper than both lusutrombopag and avatrombopag, as the cost savings from avoiding platelet transfusions were more than offset by the drug cost. The probabilistic sensitivity analysis showed that, for all thresholds below £100,000, no thrombopoietin receptor agonist had 100% probability of being cost-effective. LIMITATIONS: Some of the rescue therapy data for lusutrombopag were not available. There were inconsistencies in the avatrombopag data. From the cost-effectiveness point of view, there were several additional important gaps in the evidence required, including the lack of a price for avatrombopag. CONCLUSIONS: Avatrombopag and lusutrombopag were superior to no thrombopoietin receptor agonist in avoiding both platelet transfusion and rescue therapy, but they were not cost-effective given the lack of benefit and increase in cost. FUTURE WORK: A head-to-head trial is warranted. STUDY REGISTRATION: This study is registered as PROSPERO CRD42019125311. FUNDING: This project was funded by the National Institute for Health Research (NIHR) Health Technology Assessment programme and will be published in full in Health Technology Assessment; Vol. 24, No. 51. See the NIHR Journals Library website for further project information.