NP 薬物濫用を回避しながら、規制薬物を安全に処方する。

慢性疼痛とオピオイドの使用および乱用は、米国における重大な問題です。米国国民の 4 分の 1 以上が慢性的な痛みに苦しんでいます。これは、外来診療所や救急外来で見られる最も一般的な訴えの 1 つです。慢性疼痛の管理に失敗すると、治療に関連したオピオイド依存症の合併症の可能性があり、重大な罹患率や死亡率につながる可能性があります。外来診療所での患者の苦情の 5 人に 1 人は痛みに関連しており、全患者の半数以上が何らかの痛みの苦情で主治医の診察を受けています。医療提供者が慢性疼痛患者の管理をしっかりと把握していることが最も重要です。米国は国として、疼痛管理とオピオイド依存症に関連する医療費に年間 1,000 億ドルをはるかに超えています。痛みに関連した費用は、がん、糖尿病、心臓病の費用を合わせた費用を上回ります。患者の慢性疼痛をどのように管理するかは、患者の生活の質に長期にわたる重大な影響を与える可能性があります。国際疼痛学会は、慢性疼痛を 3 か月以上続く痛みと定義しています。慢性痛の原因は複数あります。痛みの併用療法には、薬物療法と非薬物療法の両方の選択肢が含まれます。単独治療と比較して、併用療法では痛みが大幅に軽減されます。薬物療法は段階的に進められています。慢性疼痛患者には、うつ病と不安症の併発が蔓延しています。慢性疼痛のある患者は自殺のリスクも高くなります。慢性的な痛みは、患者の生活のあらゆる面に影響を与える可能性があります。したがって、慢性的な痛みを経験している患者を診断し、適切に管理する方法を学ぶことが重要です。残念ながら、ほとんどの専門学校や訓練プログラムでは疼痛管理に関する教育が本質的に欠如していることが研究で明らかになりました。多くの学校は、慢性疼痛に対するオピオイドの処方に関する疾病管理予防センターのガイドラインを医学部のカリキュラムに組み込むことで、オピオイド関連の教育と訓練に取り組んでいます。適切なオピオイド処方には、依存症、乱用、過剰摂取、転用、誤用を回避しながら効果的な疼痛管理を提供するために、定期的な評価、治療計画、モニタリングを通じて十分なオピオイド薬を処方することが含まれます。臨床医が成功するためには、適切なオピオイドの処方、評価、乱用や中毒の可能性、潜在的な心理的問題を理解する必要があります。不適切なオピオイド処方には、通常、オピオイドを処方しないか、処方不足、過剰処方、または効果がなくなったにもかかわらず処方し続けることが含まれます。米国依存症医学協会は、依存症を、環境圧力、遺伝学、個人の人生経験、脳回路間の相互作用が関与する治療可能な慢性疾患であると説明しています。オピオイドやその他の薬物中毒になった人は、強迫的な行動をとり、危険な結果を招くことがよくあります。米国依存症医学協会は、依存症患者には個人差があるため、以下の項目は診断基準として使用すべきではないものの、依存症の 5 つの特徴を挙げていると指摘しています。 1. 薬物またはポジティブな報酬への渇望。 2. 感情反応の機能不全。 3. 行動や人間関係に影響を及ぼす重大な問題を認識できない。 4. 継続的に棄権することができない。 5. 行動制御の障害。残念ながら、ほとんどの医療提供者にとって、依存症に苦しむ患者に対応する人々の視点は多岐にわたるため、依存症の理解は混乱を招き、不正確で、一貫性がないことがよくあります。医療従事者の間には知識のギャップが存在しますが、法律を制定する政治家や、作成した法律を執行しようとする法執行機関にも同様に蔓延しています。支払者は、依存症の評価と治療に関連する費用を負担する責任があります。教育の継続的な欠如と時代遅れの用語の使用は、依存症の課題に効果的に対処するための社会の理解不足の一因となっ続けています。以前、アメリカ精神医学会の精神障害の診断と統計マニュアルでは、「依存症」、「薬物乱用」、「薬物依存」を個別に定義していました。その結果、医療従事者の混乱が痛みの治療不足の一因となった。時間が経つにつれて、マニュアルではこれらの用語が削除され、現在は軽度から重度までの「薬物使用障害」が使用されています。残念ながら、オピオイドの過少処方や過剰処方など、疼痛管理には多くの課題があります。この懸念は慢性疼痛患者で特に顕著であり、患者が不適切な治療を受けずに痛みに苦しむ結果となっていると同時に、オピオイドの乱用、依存症、気晴らし、過剰摂取の併発も発生しています。その結果、医療提供者はしばしば悪影響を受け、慢性疼痛を抱える患者に適切で効果的かつ安全なオピオイドを投与できなくなります。これまで、医療提供者はオピオイドの処方に関して十分な訓練を受けておらず、十分な情報も得られていませんでした。課題をさらに悪化させるのは、慢性疼痛患者がオピオイド耐性、オピオイドの過少または過剰処方に関連する不安やうつ病などの重大な心理的、行動的、感情的問題を発症することが多いことです。オピオイドを処方する臨床医は、適切な疼痛管理を提供できないという医療上の過失や、薬物の転用や誤用に関与しているとみなされた場合には免許や刑事告訴のリスクさえも伴うという課題に直面している。オピオイドを処方するすべての医療提供者は、患者に最良の転帰を提供し、オピオイドの過剰または過少の処方に関連する社会的および法的もつれを回避するために、追加の教育と訓練を必要としています。医療提供者のオピオイドに関する知識不足 現在の研究、法律、適切な処方慣行の理解不足など、オピオイドの適切な処方と不適切な処方に関しては大きな知識の不足があります。医療提供者は、次のような知識不足を抱えていることがよくあります。 依存症についての理解。オピオイド中毒の危険にさらされている人々。処方オピオイド中毒と非処方オピオイド中毒。中毒とオピオイドへの依存は同義であるという信念。オピオイド中毒は心理的な問題ではなく、慢性的な痛みを伴う病気に関連しているという考え。長い誤解、貧しい社会、医療提供者の教育、一貫性のない法律などの歴史があり、オピオイドの処方は重大な社会的課題を引き起こしており、これらは重要な教育と訓練によってのみ解決されます。規制物質の誤用 残念なことに、罹患率や死亡率をもたらす規制物質の誤用が蔓延しています。米国保健福祉省が実施した2016年の薬物使用と健康に関する全国調査によると、毎年1,000万人以上が処方鎮痛薬を誤用し、200万人以上が鎮静剤、興奮剤、精神安定剤を誤用している。同じ研究では、誤用の最も一般的な理由は身体的苦痛の治療であることが判明しました。アメリカ疾病予防管理センターは、オピオイドの過剰摂取により毎年 40,000 人以上が死亡していると推定しています。規制物質 一般的に悪用される規制物質には、オピオイド、抑制剤、興奮剤の 3 つの種類があります。オピオイド オピオイドは、中枢神経系のミューオピオイド受容体に結合して、脳への痛みの信号や消化管や呼吸器系の受容体を軽減することで痛みを制御するために処方され、痛み、下痢、咳の治療に使用されます。一般的なオピオイド コデイン - 最も一般的に服用されるオピオイド薬の 1 つ。米国におけるオピオイド中毒問題の中心となっているため、厳しく規制されている。主な適応症は痛みと咳です。 FDA の承認を受けた適応症 疼痛 コデインは、軽度から中等度の疼痛の治療に役割を果たします。進行中のがんや緩和ケアによる慢性疼痛での使用が認められています。しかし、他の種類の慢性疼痛の治療にコデインを使用することについては、依然として議論の余地があります。国際疼痛学会が定義する慢性疼痛とは、標準的な組織治癒期間である 3 か月を超えて持続する痛みです。[1]非がん性慢性疼痛の最も一般的な原因には、腰痛、線維筋痛症、変形性関節症、頭痛などがあります。 FDA が承認していない適応症 咳 コデインは、慢性咳を引き起こすさまざまな病因の治療に役立ちます。また、慢性咳嗽患者の 46% は、適切な診断評価にもかかわらず明確な病因を持っていません。コデインは、これらの患者の咳の頻度と重症度を減少させます。しかし、慢性咳嗽に対するコデインの有効性を証明する文献は限られています。用量は 1 日あたり 15 mg から 120 mg まで変化します。ただし、長引く咳（肺がんなどの特定の集団）の管理には、通常、必要に応じて 4 ～ 6 時間ごとに 30 mg を投与する必要があります。レストレスレッグス症候群 コデインは、夜間に投与すると、特に他の薬で症状が緩和されない患者に対して、レストレスレッグス症候群の治療に効果的です。持続性下痢（緩和剤） コデインとロペラミドは同様に効果があり、どちらを選択するかは、コデインの小さいが疑いの余地のない中毒性の可能性とロペラミドのより高価な点、および下痢に対する患者の脆弱性の個人差を評価する医師の評価に基づいています。有害な影響。フェンタニル - 経皮パッチおよび点滴。一般的に乱用され、他の薬物と混合して使用されます。フェンタニルはモルヒネの 80 ～ 100 倍強力な合成オピオイドで、効力を高めるためにヘロインに添加されることがよくあります。特に他の薬物やアルコールと混合すると、重度の呼吸抑制や死亡を引き起こす可能性があります。依存症の可能性が高いのです。ヒドロコドン - ヒドロコドンは、痛みの治療に使用されるスケジュール II の半合成オピオイド薬です。即時放出 (IR) ヒドロコドンは、組み合わせ製品 (アセトアミノフェン、イブプロフェンなどと組み合わせたもの) として入手でき、オピオイド鎮痛薬を必要とするほど重篤な痛みの管理および代替 (非オピオイド) 治療法として FDA の承認を受けています。不十分です。単一成分のヒドロコドンは、徐放性 (ER) 製剤でのみ利用可能です。 24時間の長期オピオイド治療が必要なほど重篤で、代替治療が不十分な持続性の痛みの治療にFDAが承認しています。ヒドロコドンは鎮咳薬でもあり、成人の咳に適応されます。硫酸モルヒネ - FDA が承認した硫酸モルヒネの使用には、急性または慢性の中等度から重度の痛みが含まれます。痛みの管理に最も一般的に使用されるモルヒネは、痛みに苦しむ患者に大きな軽減をもたらします。モルヒネによる投薬によって大きな利益が得られる臨床状況には、緩和/終末期ケア、積極的ながん治療、鎌状赤血球発症時の血管閉塞性疼痛の管理などがあります。モルヒネは、痛みを引き起こすほぼすべての症状に対して適応外で広く使用されています。救急科では、筋骨格痛、腹痛、胸痛、関節炎、さらには患者が第一選択薬や第二選択薬に反応しない場合には頭痛に対してもモルヒネが投与されます。モルヒネが鎮静処置に使用されることはほとんどありません。ただし、小規模な処置の場合、臨床医は低用量のモルヒネと低用量のベンゾジアゼピン様ロラゼパムを組み合わせることがあります。オキシコドン - オピオイド作動薬の処方薬。オキシコドン即時放出製剤は、他の治療法では十分ではなく、オピオイド薬の使用が適切な急性または慢性の中等度から重度の痛みの管理用として FDA に承認されています。この徐放性製剤は、継続的 (1 日 24 時間) の長期オピオイド治療を必要とするほど重篤な疼痛の管理用として FDA の承認を受けており、痛みを治療する代替選択肢がない場合に使用されます。オキシコドンとモルヒネの用量当量比は、即時放出製剤の場合は約 1 対 1.5、持続放出製剤の場合は 1 対 2 です。トラマドール - トラマドールは、FDA が承認した鎮痛薬です。中等度から重度の痛みに特有の適応症があります。 FDA ではクラス IV の医薬品とみなされています。乱用や中毒の可能性があるため、非オピオイド鎮痛剤などの他の鎮痛剤では反応しない痛みに対してその使用を制限する必要があります。トラマドールには、持続放出型と即時放出型の 2 つの形式があります。即時放出型は「必要に応じて」薬として使用するためのものではありません。代わりに、持続期間が 1 週間未満の痛みに適用されます。 1 週間以上続く痛みの場合、治療の選択肢は徐放です。徐放の適応は、24 時間管理または長期間の管理下での疼痛コントロールです。適応外のこの薬は、他の薬が効かない早漏やむずむず脚症候群に効果があります。早漏に対するトラマドールの適応外使用の場合、症状の治療には散発的および毎日の使用の両方が効果的です。患者は、トラマドールを毎日使用する場合と比較して副作用がないため、早漏に対する「必要に応じた」治療を好むと述べています。中毒、依存、および耐性 これらの用語はそれぞれ似ていますが、プロバイダーは違いを認識する必要があります。依存症 - 有害な結果にもかかわらず、薬物を継続的に必要とすること。疑似依存症 - 痛みを感じることへの絶え間ない恐怖、過剰警戒。通常、痛みの解決とともに解決もあります。依存 - 正常な機能に必要な薬物に対する身体的適応であり、薬物の欠乏により離脱が起こります。耐性 - 薬物に対する予期された反応の欠如により、時間の経過とともに中枢神経系が薬物に適応した結果、同じ鎮痛を達成するために用量が増加することになります。

Chronic pain and opioid use and abuse is a significant problem in the United States. Over one-quarter of United States citizens suffer from chronic pain. It is among the most common complaints seen in an outpatient clinic and in the emergency department. The failure to manage chronic pain, as well as the possible complication of opioid dependence related to treatment, can result in significant morbidity and mortality. One in five patient complaints in an outpatient clinic is related to pain, with over half of all patients seeing their primary care provider for one pain complaint or another. It is paramount that providers have a firm grasp on the management of patients with chronic pain. As a country, the United States spends well over 100 billion dollars a year on healthcare costs related to pain management and opioid dependence. Pain-related expenses exceed those for the costs of cancer, diabetes, and heart disease combined. How a patient's chronic pain gets managed can have profound and long-lasting effects on a patient's quality of life. The International Association for the Study of Pain defines chronic pain as any pain lasting longer than three months. There are multiple sources of chronic pain. Combination therapy for pain includes both pharmacological therapies and nonpharmacological treatment options. There is a more significant reduction in pain with combination therapy compared to a single treatment alone. Escalation of pharmacological therapy is in a stepwise approach. Comorbid depression and anxiety are widespread in patients with chronic pain. Patients with chronic pain are also at increased risk for suicide. Chronic pain can impact every facet of a patient's life. Thus learning to diagnose and appropriately manage patients experiencing chronic pain is critical. Unfortunately, studies have revealed an inherent lack of education regarding pain management in most professional schools and training programs. Many schools have committed to opioid-related education and training by incorporating the Centers for Disease Control and Prevention guidelines for prescribing opioids for chronic pain into the medical school curriculum. Appropriate opioid prescribing includes prescribing sufficient opioid medication through regular assessment, treatment planning, and monitoring to provide effective pain control while avoiding addiction, abuse, overdose, diversion, and misuse. To be successful, clinicians must understand appropriate opioid prescribing, assessment, the potential for abuse and addiction, and potential psychological problems. Inappropriate opioid prescribing typically involves not prescribing, under prescribing, overprescribing, or continuing to prescribe opioids when they are no longer effective. The American Society of Addiction Medicine describes addiction as a treatable chronic disease that involves environmental pressures, genetics, an individual's life experiences, and interactions among brain circuits. Individuals that become addicted to opioids or other medications often engage in behaviors that become compulsive and result in dangerous consequences. The American Society of Addiction Medicines notes that while the following should not be used as diagnostic criteria due to variability among addicted individuals, they identify five characteristics of addiction: 1. Craving for drug or positive reward. 2. Dysfunctional emotional response. 3. Failure to recognize significant problems affecting behavior and relationships. 4. Inability to consistently abstain. 5. Impairment in control of behavior. Unfortunately, for most health providers, understanding of addiction is often confusing, inaccurate, and inconsistent due to the broad range of perspectives of those dealing with patients suffering from addiction. While a knowledge gap is present among healthcare providers, it is equally prevalent in politicians writing laws and law enforcement attempting to enforce the laws they write. Payers are responsible for the expenses associated with the evaluation and treatment of addiction. Persistent lack of education and the use of obsolete terminology continue to contribute to a societal lack of understanding for effectively dealing with the challenges of addiction. In the past, the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders defined "addiction," "substance abuse," and "substance dependence" separately. The result was provider confusion contributed to the under-treatment of pain. Over time, the manual has eliminated these terms and now uses "substance use disorder," ranging from mild to severe. Unfortunately, there are numerous challenges in pain management, such as both underprescribing and overprescribing opioids. The concerns are particularly prominent in patients with chronic pain and have resulted in patients suffering from inadequately treated pain while at the same time there has been a development of concomitant opioid abuse, addiction, diversion, and overdose. As a result, providers are often negatively influenced and fail to deliver appropriate, effective, and safe opioids to patients with chronic pain. Providers have, in the past, been poorly trained and ill-informed in their opioid prescribing. To make the challenges even worse, chronic pain patients often develop opioid tolerance, significant psychological, behavioral, and emotional problems, including anxiety and depression related to under or overprescribing opioids.  Clinicians that prescribe opioids face challenges that involve medical negligence in either failure to provide adequate pain control or risk of licensure or even criminal charges if it is perceived they are involved in drug diversion or misuse. All providers that prescribe opioids need additional education and training to provide the best patient outcomes and avoid the social and legal entanglements associated with over and under prescribing opioids. Provider Opioid Knowledge Deficit  There are substantial knowledge gaps around appropriate and inappropriate opioid prescribing, including deficits in understanding current research, legislation, and appropriate prescribing practices. Providers often have knowledge deficits that include: Understanding of addiction. At-risk opioid addiction populations. Prescription vs. non-prescription opioid addiction. The belief that addiction and dependence on opioids is synonymous. The belief that opioid addiction is a psychologic problem instead related to a chronic painful disease. With a long history of misunderstanding, poor society, provider education, and inconsistent laws, the prescription of opioids has resulted in significant societal challenges that will only resolve with significant education and training. Misuse of Controlled Substances Unfortunately, the misuse of controlled substances resulting in morbidity and mortality is rampant.  According to the National Survey on Drug Use and Health, 2016, performed by the U.S. Department of Health and Human Services over 10 million people misuse prescription pain medications, and over 2 million misuse sedatives, stimulants, and tranquilizers each year. The same study found that the most common reason for misuse is for the treatment of physical pain. The Center for Disease Control estimates more than 40,000 people die each year die from an opioid overdose.  Controlled Substances There are three common classes of controlled substances that are commonly misused: opioids, depressants, and stimulants.  Opioids Opioids are prescribed for pain control by binding to mu-opioid receptors in the central nervous system reducing pain signals to the brain as well as receptors in the GI tract and respiratory system and are used to treat pain, diarrhea, and cough.  Common Opioids Codeine - One of the most commonly taken opioid medications. It is at the center of the opioid addiction problem in the United States and thus is highly regulated. Its main indication is for pain and cough. FDA-Approved Indication Pain Codeine plays a role in the treatment of mild to moderate pain. Its use is recognized in chronic pain due to ongoing cancer and palliative care. However, the use of codeine to treat other types of chronic pain remains controversial. Chronic pain, defined by the International Association for the Study of Pain, is pain persisting beyond the standard tissue healing time, which is three months.[1] The most prevalent causes of non-cancer chronic pain include back pain, fibromyalgia, osteoarthritis, and headache. Non-FDA Approved Indications Cough Codeine is useful in the treatment of various etiologies producing chronic cough. Also, 46% of patients with chronic cough do not have a distinct etiology despite a proper diagnostic evaluation. Codeine produces a decrease in cough frequency and severity in these patients. However, there is limited literature demonstrating the efficacy of codeine in chronic cough. The dose can vary from 15 mg to 120 mg a day. It is, however, indicated in the management of prolonged cough (in specific populations like lung cancer) usually as 30 mg every 4 to 6 hours as needed. Restless Leg Syndrome Codeine is effective in the treatment of restless leg syndrome when given at night time, especially for those whose symptoms are not relieved by other medications. Persistent Diarrhea (Palliative) Codeine and loperamide are equally effective, and the choice between them has its basis in the assessment of the physician evaluating the small but undoubted addictive potential of codeine versus the higher cost of loperamide, and an individual difference in patient's vulnerability to adverse effects. Fentanyl - Transdermal patch and IV, commonly abused and used in mixture with other drugs. Fentanyl is a synthetic opioid that is 80-100 times stronger than morphine and is often added to heroin to increase its potency. It can cause severe respiratory depression and death, particularly mixed when mixed with other drugs or alcohol. It has high addiction potential.  Hydrocodone - Hydrocodone is a schedule II semi-synthetic opioid medication used to treat pain. Immediate-release (IR) hydrocodone is available as a combination product (combined with acetaminophen, ibuprofen, etc.) and is FDA approved for the management of pain severe enough to require an opioid analgesic and for which alternative (non-opioid) treatments are inadequate. Single-entity hydrocodone is only available in extended-release (ER) formulations. It is FDA approved to treat persistent pain severe enough to require 24-hour, long-term opioid treatment, and for which alternative treatments are inadequate. Hydrocodone is also an antitussive and indicated for cough in adults.  Morphine Sulfate - FDA-approved usage of morphine sulfate includes moderate to severe pain that may be acute or chronic. Most commonly used in pain management, morphine provides significant relief to patients afflicted with pain. Clinical situations that benefit significantly by medicating with morphine include management of palliative/end-of-life care, active cancer treatment, and vaso-occlusive pain during sickle cell crisis. Morphine is widely used off-label for almost any condition that causes pain. In the emergency department, morphine is given for musculoskeletal pain, abdominal pain, chest pain, arthritis, and even headaches when patients fail to respond to first and second-line agents. Morphine is rarely used for procedural sedation. However, for small procedures, clinicians will sometimes combine a low dose of morphine with a low dose of benzodiazepine-like lorazepam.  Oxycodone - An opioid agonist prescription medication. The oxycodone immediate-release formulation is FDA-approved for the management of acute or chronic moderate to severe pain for which other treatments do not suffice, and for which the use of opioid medication is appropriate. The extended-release formulation is FDA-approved for the management of pain severe enough to require continuous (24 hours per day), long-term opioid treatment, and for which there are no alternative options to treat the pain. The oxycodone to morphine dose equivalent ratio is approximately 1 to 1.5 for immediate-release and 1 to 2 for extended-release formulations.  Tramadol - Tramadol is an FDA approved medication for pain relief. It has specific indications for moderate to severe pain. It is considered a class IV drug by the FDA. Due to possible abuse and addiction potential, limitations to its use should be for pain that is refractive to other pain medication, such as non-opioid pain medication. There are two forms of tramadol: extended-release and immediate release. The immediate-release is not for use as an "as needed" medication; instead, it is for pain of less than a week duration. For pain lasting more than a week, extended-release is the therapeutic choice — the indication for extended-release is for pain control under 24-hour management or an extended period. Off-label, the drug is useful for premature ejaculation and restless leg syndrome refractory to other medications. For the off-label use of tramadol for premature ejaculation, both sporadic and daily use is effective for the treatment of the condition. Patients indicate a preference for "as needed" therapy for premature ejaculation due to the lack of side effects compared to the daily use of tramadol. Addiction, Dependence, and Tolerance While each of these terms is similar, providers should be aware of the differences. Addiction - the constant need for a drug despite harmful consequences. Pseudoaddiction - constant fear of being in pain, hypervigilance; usually there is a resolution with pain resolution. Dependence - physical adaptation to a medication where it is necessary for normal function and withdrawal occurs with lack of the medication. Tolerance - lack of expected response to a medication resulting in an increase in dose to achieve the same pain relief as a result of CNS adaptation to the medication over time.