微小血管液交換：デング熱ショック症候群の蘇生のための改訂されたスターリングモデルの影響

デング熱は、世界で最も一般的な蚊媒介ウイルス感染です。最も恐れられている合併症は、少数の症候性の個人、特に子供や若い成人でのみ発生するが、潜在的に致命的なデング熱ショック症候群（DSS）で発生するほど理解されていない血管障害です。主に専門家の意見に基づいて、DSSの管理ガイドラインは、合成コロイド溶液のボーラスによって必要に応じて補足された、晶端液ボーラスの迅速な注入とそれに続く透析液液レジメンを推奨することを推奨しています。しかし、他の、主に成人の救命救急シナリオ、合成コロイド溶液の両方の使用、および体積拡大のための液体ボーラスの両方で行われた多くの主要な試験の公開後、議論の余地があります。合成コロイドは、反対する静水圧および発癌力が微小血管障壁を横切る液体の流れを決定する古典的なスターリング仮説に基づいて、血管内腫瘍圧を上げるために、重度のDSS症例に使用される傾向があります。しかし、改訂されたスターリングモデルは、内皮グリコカリックス層（EGL）の重要な寄与を強調しており、ろ過に反対する内皮細胞自体ではないEGL全体の有効な癌圧勾配であることを示しています。改訂されたスターリングモデルに不可欠ないくつかの新しい概念に基づいて、DSSの臨床的特徴をレビューし、流体管理に関連する多くの意味を議論します。また、DSSの管理に関する非常に重要な質問に対処する文脈固有の臨床試験の必要性を強調しています。

Dengue is the most common mosquito-borne viral infection in the world. The most feared complication is a poorly understood vasculopathy that occurs in only a small minority of symptomatic individuals, especially children and young adults, but can result in potentially fatal dengue shock syndrome (DSS). Based mainly on expert opinion, WHO management guidelines for DSS recommend prompt infusion of a crystalloid fluid bolus followed by a tapering crystalloid fluid regimen, supplemented if necessary by boluses of synthetic colloid solutions. However, following publication of a number of major trials undertaken in other, primarily adult, critical care scenarios, use of both synthetic colloid solutions and of fluid boluses for volume expansion have become controversial. Synthetic colloids tend to be used for severe DSS cases in order to boost intravascular oncotic pressure, based on the classic Starling hypothesis in which opposing hydrostatic and oncotic forces determine fluid flow across the microvascular barrier. However, the revised Starling model emphasizes the critical contribution of the endothelial glycocalyx layer (EGL), indicating that it is the effective oncotic pressure gradient across the EGL not endothelial cells per se that opposes filtration. Based on several novel concepts that are integral to the revised Starling model, we review the clinical features of DSS and discuss a number of implications that are relevant for fluid management. We also highlight the need for context-specific clinical trials that address crucially important questions around the management of DSS.