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背景：直接的な経口抗凝固剤（DOAC）は、非検証心房細動（NVAF）患者における虚血性脳卒中と全身塞栓症の予防に効果的かつ安全であることが証明されています。ただし、臨床試験から除外されていたであろう患者集団での最適ではない順守、さまざまな投与、および使用は、日常的なケア環境におけるDOACの有効性と安全性プロファイルに影響を与える可能性があります。カナダのコホートでは、標準および低用量ドアック（アピキサバン、リバロキサバン、ダビガトラン）とワルファリンの脳卒中、出血、および死亡率の治療率を比較しました。また、ワルファリンと比較してドックの持続性を評価しました。 方法：Quebec Health Administrative Databases（2011-2017）を使用して、6つの1-1傾向スコアマッチングレトロスペクティブコホート分析を実施しました。NVAF患者（18歳以上）は、公共投薬保険プランの対象となり、最初のOAC分配日にコホートに入りました。前年にOACを使用している人、または過去2年間で脳卒中または出血診断を除外しました。フォローアップは、2017年3月または公共計画による投薬の補償の終了時に終了しました。時間依存のコックス回帰が適用されました。 結果：アピキサバン（7206標準、3687低用量）で開始された10,893人の患者、リバロキサバンで10,190人（7396標準、2794人の低用量）、ダビガトラン（2756標準、3128低用量）で5884人を評価しました。ワルファリンユーザー。ワルファリンと比較して、標準用量ドックを越えて、脳卒中のリスクは類似していた。アピキサバン（ハザード比0.63; 95％信頼区間0.52-0.77）およびダビガトラン（0.47; 0.35-0.64）では、出血リスクは低かったが、リバロキサバン（0.93; 0.79-1.10）ではなかった。すべてのドームでは死のリスクが低かった。低用量のドックの場合、リバロキサバンはより高い脳卒中（1.79; 1.21-2.64）と出血リスク（1.37; 1.09-1.73）を示しました。他の薬剤は、ワルファリンと同様の脳卒中のリスクがあり、ワルファリンよりも低い出血リスクがありました。低用量のダビガトランのみが死亡リスクが低かった（0.59; 0.52-0.68）。低用量のリバロキサバンを除き、治療の中止はドアックとワルファリンよりも低かった。ストロークのリスクは、ワルファリンでの時間と時間との時間の間に2〜4倍高かった。死亡のリスクは高くなりましたが、出血のリスクは一般に、OACの外の時期には低かった。 結論：標準用量ドアックは、ワルファリンよりも同様の脳卒中、より良い持続性、死亡率プロファイルを持っていました。標準的な用量のアピキサバンとダビガトランのみが、ワルファリンよりも出血プロファイルが優れていました。低用量のリバロキサバンは、ワルファリンよりも持続性、脳卒中、出血プロファイルが悪かったが、低用量のアピキサバンとダビガトランは同様の脳卒中と出血プロファイルを改善した。DOACの実際の使用は、カナダの日常的なケアと第III相臨床試験で観察された違いのいくつかを説明するかもしれません。
背景：直接的な経口抗凝固剤（DOAC）は、非検証心房細動（NVAF）患者における虚血性脳卒中と全身塞栓症の予防に効果的かつ安全であることが証明されています。ただし、臨床試験から除外されていたであろう患者集団での最適ではない順守、さまざまな投与、および使用は、日常的なケア環境におけるDOACの有効性と安全性プロファイルに影響を与える可能性があります。カナダのコホートでは、標準および低用量ドアック（アピキサバン、リバロキサバン、ダビガトラン）とワルファリンの脳卒中、出血、および死亡率の治療率を比較しました。また、ワルファリンと比較してドックの持続性を評価しました。 方法：Quebec Health Administrative Databases（2011-2017）を使用して、6つの1-1傾向スコアマッチングレトロスペクティブコホート分析を実施しました。NVAF患者（18歳以上）は、公共投薬保険プランの対象となり、最初のOAC分配日にコホートに入りました。前年にOACを使用している人、または過去2年間で脳卒中または出血診断を除外しました。フォローアップは、2017年3月または公共計画による投薬の補償の終了時に終了しました。時間依存のコックス回帰が適用されました。 結果：アピキサバン（7206標準、3687低用量）で開始された10,893人の患者、リバロキサバンで10,190人（7396標準、2794人の低用量）、ダビガトラン（2756標準、3128低用量）で5884人を評価しました。ワルファリンユーザー。ワルファリンと比較して、標準用量ドックを越えて、脳卒中のリスクは類似していた。アピキサバン（ハザード比0.63; 95％信頼区間0.52-0.77）およびダビガトラン（0.47; 0.35-0.64）では、出血リスクは低かったが、リバロキサバン（0.93; 0.79-1.10）ではなかった。すべてのドームでは死のリスクが低かった。低用量のドックの場合、リバロキサバンはより高い脳卒中（1.79; 1.21-2.64）と出血リスク（1.37; 1.09-1.73）を示しました。他の薬剤は、ワルファリンと同様の脳卒中のリスクがあり、ワルファリンよりも低い出血リスクがありました。低用量のダビガトランのみが死亡リスクが低かった（0.59; 0.52-0.68）。低用量のリバロキサバンを除き、治療の中止はドアックとワルファリンよりも低かった。ストロークのリスクは、ワルファリンでの時間と時間との時間の間に2〜4倍高かった。死亡のリスクは高くなりましたが、出血のリスクは一般に、OACの外の時期には低かった。 結論：標準用量ドアックは、ワルファリンよりも同様の脳卒中、より良い持続性、死亡率プロファイルを持っていました。標準的な用量のアピキサバンとダビガトランのみが、ワルファリンよりも出血プロファイルが優れていました。低用量のリバロキサバンは、ワルファリンよりも持続性、脳卒中、出血プロファイルが悪かったが、低用量のアピキサバンとダビガトランは同様の脳卒中と出血プロファイルを改善した。DOACの実際の使用は、カナダの日常的なケアと第III相臨床試験で観察された違いのいくつかを説明するかもしれません。
BACKGROUND: Direct oral anticoagulants (DOACs) have been proven to be effective and safe for prevention of ischemic stroke and systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF). However, suboptimal adherence, variable dosing and use in patient populations that otherwise would have been excluded from clinical trials may impact the efficacy and safety profile of DOACs in a routine care setting. We compared stroke, bleeding, and mortality rates on and off therapy for standard and low-dose DOACs (apixaban, rivaroxaban, dabigatran) versus warfarin in a Canadian cohort. We also assessed persistence of DOACs compared to warfarin. METHODS: We conducted six 1-1 propensity-score matched retrospective cohort analyses using Quebec health administrative databases (2011-2017). NVAF patients (≥18 years) covered by the public medication insurance plan entered the cohort on the first OAC dispensation date. We excluded those with OAC use in the previous year or stroke or bleeding diagnoses in the previous two years. Follow-up ended at death, March 2017 or end of medication coverage by the public plan. Time-dependent Cox regression was applied. RESULTS: We evaluated 10,893 patients initiated on apixaban (7206 standard, 3687 low-dose), 10,190 on rivaroxaban (7396 standard, 2794 low-dose), 5884 on dabigatran (2756 standard, 3128 low-dose), and propensity score-matched warfarin users. Across standard-dose DOACs, compared to warfarin, stroke risks were similar; bleeding risks were lower with apixaban (hazard ratio 0.63; 95% confidence interval 0.52-0.77) and dabigatran (0.47; 0.35-0.64) but not rivaroxaban (0.93; 0.79-1.10); death risks were lower with all DOACs. For low-dose DOACs, rivaroxaban demonstrated higher stroke (1.79; 1.21-2.64) and bleeding risks (1.37; 1.09-1.73); other agents had stroke risks similar to warfarin and bleeding risks lower than warfarin; only low-dose dabigatran had lower death risk (0.59; 0.52-0.68). Treatment discontinuation was lower with DOACs versus warfarin with the exception of low-dose rivaroxaban. The risks of stroke were 2-4 folds higher during time off any OAC versus time on warfarin. The risks of death were higher, while the risks of bleeding were generally lower during times off any OAC. CONCLUSIONS: Standard-dose DOACs had similar stroke, better persistence and mortality profiles than warfarin. Only standard dose apixaban and dabigatran had better bleeding profiles than warfarin. Low-dose rivaroxaban had worse persistence, stroke and bleeding profiles than warfarin, while low-dose apixaban and dabigatran had similar stroke and better bleeding profiles. Real-world use of DOACs may explain some of the differences observed in Canadian routine care versus the phase III clinical trials.
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