ヒストプラスマ症の小児リウマチ患者における免疫抑制薬の再導入：症例シリーズ

背景：免疫抑制薬（IM）を投与されたリウマチ性疾患（CRD）の子供（CRD）は、潜在的に致死性病原体を獲得するリスクが高くなります。深刻な感染中にIMを差し控えることをお勧めしますが、リウマチ性疾患のフレアのリスクをもたらします。逆に、IMを再結合すると、感染の再発のリスクが高まります。腫瘍壊死因子アルファ阻害剤（TNFAI）生物学的療法は、疫学曝露後にヒストプラスマ症感染のリスクが最も高いため、活性組織形成症感染中に他のIMが好まれます。ヒストプラスマ症のCRDでIMをいつ、どのように再現できるかについてのガイダンスは限られています。この症例シリーズは、CRDのヒストプラズマ症後の非TNFAI生物学、疾患修飾抗リウマチ薬（DMARDS）、およびコルチコステロイドを含むIMの再開を記録しています。 症例の提示：播種性または肺ヒストプラスマ症および根底にあるリウマチ性疾患[幼虫特発性関節炎（JIA）、小児期発症の全身性エリテマトーデス（CSLE）、および混合結合結合結合組織組織疾患（MCTD）の根底にあるリウマチ性疾患の患者9人の臨床的特徴と転帰を調べます。imの。ヒドロキシクロロキン（HCQ）を除き、すべてのDMARDと生物学はヒストプラスマ症診断で停止し、患者は抗真菌性を開始しました。IMの中止後、すべての患者はヒストプラスマ症治療中に全身性または関節内ステロイドを必要とし、4/9はクシンコイドの特徴を示しました。4人の患者は新しいIMレジメン[2アバタセプト（ABA）、1 HCQ、および1メトトレキセート（MTX）]を開始しましたが、ヒストプラスマ症はまだ陽性であり、3/4（ABA、MTX、HCQ）は後にヒストプラスマ症と1（ABA）を除去し、抗原血症の減少。集合的に、8/9の患者は、DMARDおよび/または非TNFAI生物学的使用を開始または継続しました（5 ABA、1トリズマブ、1つのウスタキヌマブ、3 MTX、4 HCQ、1レフルノマイド）。追跡期間中にヒストプラスマ症の死亡、悪化、または再発は発生しませんでした（中央値33か月）。 結論：CRDのコホートでは、非TNFAI IMの再導入後のヒストプラズマ症のコースが好ましいが、急性ヒストプラスマ症と回復中に最適なIM管理を評価するには追加の研究が必要だ。この症例シリーズでは、非TNFAI生物学的、DMARD、およびステロイド治療は、ヒストプラスマ症の再発を引き起こすとは思われませんでした。コルチコステロイドの使用による有害事象は一般的でした。ヒストプラスマ症の症状に続いて、CRDで非TNFAI（ABAなど）、DMARD、およびコルチコステロイドを最適に使用するためのガイドラインを実装するには、さらなる研究が必要です。

BACKGROUND: Children with rheumatic diseases (cRD) receiving immunosuppressive medications (IM) are at a higher risk for acquiring potentially lethal pathogens, including Histoplasma capsulatum (histoplasmosis), a fungal infection that can lead to prolonged hospitalization, organ damage, and death. Withholding IM during serious infections is recommended yet poses risk of rheumatic disease flares. Conversely, reinitiating IM increases risk for infection recurrence. Tumor necrosis factor alpha inhibitor (TNFai) biologic therapy carries the highest risk for histoplasmosis infection after epidemiological exposure, so other IM are preferred during active histoplasmosis infection. There is limited guidance as to when and how IM can be reinitiated in cRD with histoplasmosis. This case series chronicles resumption of IM, including non-TNFai biologics, disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), and corticosteroids, following histoplasmosis among cRD. CASE PRESENTATION: We examine clinical characteristics and outcomes of 9 patients with disseminated or pulmonary histoplasmosis and underlying rheumatic disease [juvenile idiopathic arthritis (JIA), childhood-onset systemic lupus erythematosus (cSLE), and mixed connective tissue disease (MCTD)] after reintroduction of IM. All DMARDs and biologics were halted at histoplasmosis diagnosis, except hydroxychloroquine (HCQ), and patients began antifungals. Following IM discontinuation, all patients required systemic or intra-articular steroids during histoplasmosis treatment, with 4/9 showing Cushingoid features. Four patients began new IM regimens [2 abatacept (ABA), 1 HCQ, and 1 methotrexate (MTX)] while still positive for histoplasmosis, with 3/4 (ABA, MTX, HCQ) later clearing their histoplasmosis and 1 (ABA) showing decreasing antigenemia. Collectively, 8/9 patients initiated or continued DMARDs and/or non-TNFai biologic use (5 ABA, 1 tocilizumab, 1 ustekinumab, 3 MTX, 4 HCQ, 1 leflunomide). No fatalities, exacerbations, or recurrences of histoplasmosis occurred during follow-up (median 33 months). CONCLUSIONS: In our cohort of cRD, histoplasmosis course following reintroduction of non-TNFai IM was favorable, but additional studies are needed to evaluate optimal IM management during acute histoplasmosis and recovery. In this case series, non-TNFai biologic, DMARD, and steroid treatments did not appear to cause histoplasmosis recurrence. Adverse events from corticosteroid use were common. Further research is needed to implement guidelines for optimal use of non-TNFai (like ABA), DMARDs, and corticosteroids in cRD following histoplasmosis presentation.