慢性閉塞性肺疾患の急性増悪のための硫酸マグネシウム

背景: 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) は慢性かつ進行性の疾患であり、再発性の再燃または増悪によって中断されることがよくあります。硫酸マグネシウムは気管支拡張作用があり、COPD増悪の補助治療として潜在的な役割を果たす可能性がある。ただし、臨床上の意思決定を容易にするためには、その効果の包括的な証拠が必要です。目的: 成人の慢性閉塞性肺疾患の急性増悪に対する硫酸マグネシウムの効果を評価すること。検索方法: コクラン航空臨床試験登録、CENTRAL、MEDLINE、Embase、ClinicalTrials.gov、世界保健機関 (WHO) 試験ポータル、EU 臨床試験登録、およびイラン臨床試験登録を検索しました。また、主要な呼吸器学会の議事録と、2021年8月2日までの対象研究の参考リストも検索した。 選択基準： COPD増悪の成人における硫酸マグネシウムを評価する単盲検または二重盲検の並行群間ランダム化比較試験（RCT）を含めた。クロスオーバー試験は除外しました。データ収集と分析: コクランが期待する標準的な方法論的手順を使用しました。 2 人のレビュー著者が独立して対象となる試験を選択し、データを抽出し、バイアスのリスクを評価しました。主なアウトカムは次のとおりでした。入院（救急治療室から）。非侵襲的換気（NIV）、補助換気、または集中治療室（ICU）への入院の必要性。そして重篤な有害事象。副次アウトカムは、入院期間、死亡率、有害事象、呼吸困難スコア、肺機能、血液ガス測定値であった。 GRADE 方法論を使用して証拠の信頼性を評価しました。不足しているデータについては、研究担当者に連絡しました。主な結果: 合計 762 人の参加者による 11 件の RCT (二重盲検 10 件、単盲検 1 件) を特定しました。参加者の平均年齢は62歳から76歳でした。試験は、2004年から2018年にかけてイラン、ニュージーランド、ネパール、トルコ、英国、チュニジア、米国で実施された単一施設または二施設による試験であった。我々は、ほとんどの領域で研究のバイアスリスクが低いか不明であると判断した。 3 つの研究では失明やその他のバイアスのリスクが高かった。硫酸マグネシウムの静脈内投与とプラセボの比較 7 つの研究 (参加者 24 ～ 77 人) が含まれました。プラセボと比較して、マグネシウム点滴による入院を必要とする人は少ない可能性がある（オッズ比（OR）0.45、95％CI 0.23～0.88、追加の有益な転帰を得るために治療に必要な数（NNTB）= 7、3件の研究、170人の参加者、確実性の低い証拠）。マグネシウムの静脈内投与では、非侵襲的換気の要件にほとんど差が生じない可能性があります (OR 0.74、95% CI 0.31 ～ 1.75、確度が非常に低い証拠)。どちらのグループでも、気管挿管（2件の研究、107人の参加者）または重篤な有害事象（1件の研究、77人の参加者）の報告はありませんでした。対象となった研究では、集中治療室（ICU）への入院や死亡は報告されていない。マグネシウム注入により、入院期間が平均差（MD）2.7日短縮され（95％CI 4.73日～0.66日、2件の研究、54人の参加者、確実性の低い証拠）、標準化平均差-1.40（95％CI -1.83～-0.96、2件の研究、101人の参加者、確実性の低い証拠）呼吸困難スコアが改善する可能性がある。肺機能や酸素飽和度の改善に対するマグネシウム注入の効果については不明でした。すべての有害事象について、Peto OR は 0.14 (95% CI 0.02 ～ 1.00、参加者 102 人) でした。ただし、イベント発生率が低すぎて、確実な結論に達することができませんでした。噴霧硫酸マグネシウムとプラセボ 3 件の研究 (参加者 20 ～ 172 名) が含まれました。マグネシウムの吸入は、入院（OR 0.77、95% CI 0.21 ～ 2.82; 非常に低い証拠）または換気補助（NIV または人工呼吸器）の必要性（OR 0.33、95% CI 0.01 ～ 8.20; 非常に低い証拠）にほとんど影響を与えない可能性があります。プラセボと比較してICU入室が減り（OR 0.39、95% CI 0.15～1.00、非常に低い証拠）、呼吸困難が改善する可能性がある（MD -14.37、95% CI -26.00～-2.74、1件の研究、20人の参加者、非常に低い証拠）。どちらのグループでも重篤な有害事象は報告されませんでした。ある試験ではプラセボ群で死亡例が1例報告されたが、結論を出すには参加者数が少なすぎた。入院期間、肺機能の転帰、または酸素飽和度に対するマグネシウム吸入の影響に関する証拠は限られていました。含まれている研究では有害事象は報告されていません。硫酸マグネシウムと臭化イプラトロピウム 124 人の参加者による単一研究で、噴霧硫酸マグネシウムとマグネシウムの静脈内注入と噴霧イプラトロピウムと生理食塩水の静脈内投与を評価しました。入院（OR 1.62、95% CI 0.78 ～ 3.37）、気管挿管（OR 1.69、95% CI 0.61 ～ 4.71）、および入院期間（MD 1.10 日、95% CI -0.22 ～ 2.42）に関して、これらのグループ間に差はほとんどなく、証拠の確実性はすべて非常に低かった。非侵襲的換気、ICU 入室、重篤な有害事象に関して利用可能なデータはありませんでした。有害事象は報告されていません。著者らの結論: 硫酸マグネシウムの静脈内投与は、プラセボと比較して、入院数の減少、入院期間の短縮、および呼吸困難スコアの改善に関連している可能性があります。 NIV、肺機能、酸素飽和度、または有害事象に関して、マグネシウム注入とプラセボの間に違いがあるという証拠はありません。 ICU への入院、気管内挿管、重篤な有害事象、死亡に関する証拠は見つかりませんでした。噴霧された硫酸マグネシウムについては、ほとんどの結果について COPD 増悪におけるその効果について結論を引き出すことができません。研究では、プラセボと比較して、マグネシウム吸入によりICUへの入院が減少し、呼吸困難の程度が軽減される可能性があると報告されています。ただし、これらの結果をより正確に推定するには、大規模な研究が必要です。同様に、硫酸マグネシウムについては臭化イプラトロピウムと比較して確固たる証拠を特定できませんでした。今後は、増悪の重症度やCOPDの表現型に応じたサブグループを含め、より多くのサンプルを用いたよく設計された多施設共同試験が必要である。

BACKGROUND: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic and progressive disease, often punctuated by recurrent flare-ups or exacerbations. Magnesium sulfate, having a bronchodilatory effect, may have a potential role as an adjunct treatment in COPD exacerbations. However, comprehensive evidence of its effects is required to facilitate clinical decision-making. OBJECTIVES: To assess the effects of magnesium sulfate for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in adults. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Airways Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, the World Health Organization (WHO) trials portal, EU Clinical Trials Register and Iranian Registry of Clinical Trials. We also searched the proceedings of major respiratory conferences and reference lists of included studies up to 2 August 2021. SELECTION CRITERIA: We included single- or double-blind parallel-group randomised controlled trials (RCTs) assessing magnesium sulfate in adults with COPD exacerbations. We excluded cross-over trials. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by Cochrane. Two review authors independently selected trials for inclusion, extracted data and assessed risk of bias. The primary outcomes were: hospital admissions (from the emergency room); need for non-invasive ventilation (NIV), assisted ventilation or admission to intensive-care unit (ICU); and serious adverse events. Secondary outcomes were: length of hospital stay, mortality, adverse events, dyspnoea score, lung function and blood gas measurements. We assessed confidence in the evidence using GRADE methodology. For missing data, we contacted the study investigators. MAIN RESULTS: We identified 11 RCTs (10 double-blind and 1 single-blind) with a total 762 participants. The mean age of participants ranged from 62 to 76 years. Trials were single- or two-centre trials conducted in Iran, New Zealand, Nepal, Turkey, the UK, Tunisia and the USA between 2004 and 2018. We judged studies to be at low or unclear risk of bias for most of the domains. Three studies were at high risk for blinding and other biases.  Intravenous magnesium sulfate versus placebo Seven studies (24 to 77 participants) were included. Fewer people may require hospital admission with magnesium infusion compared to placebo (odds ratio (OR) 0.45, 95% CI 0.23 to 0.88; number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) = 7; 3 studies, 170 participants; low-certainty evidence). Intravenous magnesium may result in little to no difference in the requirement for non-invasive ventilation (OR 0.74, 95% CI 0.31 to 1.75; very low-certainty evidence). There were no reported cases of endotracheal intubation (2 studies, 107 participants) or serious adverse events (1 study, 77 participants) in either group. Included studies did not report intensive care unit (ICU) admission or deaths. Magnesium infusion may reduce the length of hospital stay by a mean difference (MD) of 2.7 days (95% CI 4.73 days to 0.66 days; 2 studies, 54 participants; low-certainty evidence) and improve dyspnoea score by a standardised mean difference of -1.40 (95% CI -1.83 to -0.96; 2 studies, 101 participants; low-certainty evidence). We were uncertain about the effect of magnesium infusion on improving lung function or oxygen saturation. For all adverse events, the Peto OR was 0.14 (95% CI 0.02 to 1.00; 102 participants); however, the event rate was too low to reach a robust conclusion.  Nebulised magnesium sulfate versus placebo Three studies (20 to 172 participants) were included. Magnesium inhalation may have little to no impact on hospital admission (OR 0.77, 95% CI 0.21 to 2.82; very low-certainty evidence) or need for ventilatory support (NIV or mechanical ventilation) (OR 0.33, 95% CI 0.01 to 8.20; very low-certainty evidence). It may result in fewer ICU admissions compared to placebo (OR 0.39, 95% CI 0.15 to 1.00; very low-certainty evidence) and improvement in dyspnoea (MD -14.37, 95% CI -26.00 to -2.74; 1 study, 20 participants; very low-certainty evidence). There were no serious adverse events reported in either group. There was one reported death in the placebo arm in one trial, but the number of participants was too small for a conclusion. There was limited evidence about the effect of magnesium inhalation on length of hospital stay, lung function outcomes or oxygen saturation. Included studies did not report adverse events.  Magnesium sulfate versus ipratropium bromide  A single study with 124 participants assessed nebulised magnesium sulfate plus intravenous magnesium infusion versus nebulised ipratropium plus intravenous normal saline. There was little to no difference between these groups in terms of hospital admission (OR 1.62, 95% CI 0.78 to 3.37), endotracheal intubation (OR 1.69, 95% CI 0.61 to 4.71) and length of hospital stay (MD 1.10 days, 95% CI -0.22 to 2.42), all with very low-certainty evidence. There were no data available for non-invasive ventilation, ICU admission and serious adverse events. Adverse events were not reported.  AUTHORS' CONCLUSIONS: Intravenous magnesium sulfate may be associated with fewer hospital admissions, reduced length of hospital stay and improved dyspnoea scores compared to placebo. There is no evidence of a difference between magnesium infusion and placebo for NIV, lung function, oxygen saturation or adverse events. We found no evidence for ICU admission, endotracheal intubation, serious adverse events or mortality. For nebulised magnesium sulfate, we are unable to draw conclusions about its effects in COPD exacerbations for most of the outcomes. Studies reported possibly lower ICU admissions and a lesser degree of dyspnoea with magnesium inhalation compared to placebo; however, larger studies are required to yield a more precise estimate for these outcomes. Similarly, we could not identify any robust evidence for magnesium sulfate compared to ipratropium bromide. Future well-designed multicentre trials with larger samples are required, including subgroups according to severity of exacerbations and COPD phenotypes.