喘息の維持薬の順守を改善するためのデジタル介入

背景: 喘息は世界中で最も一般的な慢性肺疾患であり、世界中で 3 億 3,400 万人の成人と子供が罹患しています。吸入コルチコステロイド（ICS）などの効果的な治療法が利用可能であるにもかかわらず、維持薬の遵守は依然として最適とは言えません。 ICS アドヒアランスが低いと、喘息の症状、増悪、入院、医療機関の利用が増加します。重要なのは、喘息治療薬の最適以下の使用が喘息による死亡の主な原因であるということです。デジタル介入がアドヒアランスと喘息の結果に与える影響は不明です。目的: 喘息における維持療法のアドヒアランスを改善するためのデジタル介入の有効性を判断すること。検索方法: コクラン・エアウェイズ試験登録簿から試験を特定しました。これには、複数の電子検索や他の情報源の手による検索を通じて特定された研究が含まれています。また、試験登録および一次研究の参考文献リストも検索しました。最新の検索は 2020 年 6 月 1 日に実施されましたが、出版言語の制限はありませんでした。 2021年10月にさらなる調査が実施されたが、研究は完全には組み込まれていなかった。選択基準: デジタルアドヒアランス介入と非デジタルアドヒアランス介入または通常のケアを比較する、任意の期間、任意の設定のクラスターおよび準ランダム化試験を含むランダム化対照試験(RCT)を含めました。臨床的に喘息と診断され、維持療法を受けている成人と小児も参加しました。データ収集と分析: データ収集には標準的な方法論的手順を使用しました。データが入手可能な場合は、GRADE を使用して定量的な結果を評価しました。主な結果：喘息の成人と小児（n = 15,207）を対象とした 40 件の並行ランダム化比較試験（RCT）が含まれており、そのうち 8 件は進行中の研究です。含まれている研究のうち、30 件のデータが少なくとも 1 つのメタ分析に貢献しました。参加者の総数は 18 ～ 8,517 名 (中央値 339) でした。介入期間は 2 ～ 104 週間でした。ほとんどの研究 (n = 29) は、主要アウトカムとして維持薬の遵守を報告しました。喘息のコントロールや生活の質などの他の結果も一般的に報告されています。研究では、選択バイアスのリスクが低いか不明確でしたが、参加者、担当者、または結果の評価者を盲目にすることができないため、パフォーマンスおよび検出バイアスのリスクが高かった。研究の 4 分の 1 には、減少バイアスと選択的な結果報告のリスクが高かった。私たちは、次の結果についてメタ分析を使用してデジタル介入の効果を調べました。喘息のコントロール (16 研究);喘息の悪化（6件の研究）。予定外の医療利用（4件の研究）。肺機能 (7件の研究);および生活の質（10件の研究）。統合された結果は、デジタル介入を受けている患者はアドヒアランスが向上している可能性があることを示しました（平均差 14.66 パーセントポイント、95% 信頼区間 (CI) 7.74 ～ 21.57、確実性の低い証拠）。これは、ベースラインの服薬アドヒアランスが低い患者にとって臨床的に重要である可能性があります。介入の種類別のサブグループ分析は有意であり（P = 0.001）、電子監視装置（EMD）（対照より23パーセントポイント、95% CI 10.84～34.16、7件の研究）およびショートメッセージサービス（SMS）を使用するとより良い遵守が示されました。 ) (対照より 12 パーセントポイント、95% CI 6.22 ～ 18.03、4 件の研究)。対面要素を含む介入と完全なデジタル介入、アドヒアランスフィードバック、介入に対する 1 つまたは複数のデジタル要素、または参加者の年齢を含む介入では、サブグループ間の有意な差は見られませんでした。デジタル介入は喘息コントロールを改善する可能性が高く（標準化平均差（SMD）0.31高く、95％CI 0.17～0.44、中程度の確実性の証拠）、小さいながらも臨床的に重要な効果である可能性が高い。これらは喘息の悪化を軽減する可能性があります (リスク比 0.53、95% CI 0.32 ～ 0.91、確実性の低い証拠)。デジタル介入は予定外の医療利用にわずかな変化をもたらす可能性がありますが、一部の研究では効果がないか、悪化したと報告されています。報告の不均一性と研究数の少なさのため、学校や仕事の欠勤に関するデータはメタ分析に含めることができませんでした。これらは、肺機能（1秒間の努力呼気量（FEV1））にほとんど、またはまったく差を生じない可能性があります。予測FEV1は3.58％、95％CIは1.00％から6.17％に改善しました。中程度の確実性の証拠)。ただし、FEV1 変化は 12% 未満であるため、これが臨床的に重要である可能性は低いです。デジタル介入は生活の質を向上させる可能性があります（SMD 0.26 高い、95% CI 0.07 ～ 0.45、中程度の確実性の証拠）。ただし、これは小さな影響であり、臨床的に重要ではない可能性があります。受容性データは、デジタル介入に対する前向きな姿勢を示しました。費用対効果や有害事象に関するデータはありませんでした。偏見と矛盾のリスクにより、証拠に対する私たちの信頼は低下しました。著者の結論: 全体として、デジタル介入はアドヒアランスの大幅な増加をもたらす可能性があります (確実性の低い証拠)。デジタルアドヒアランス介入により喘息コントロールが臨床的に有意な程度に改善され、生活の質が向上する可能性が高いという中程度の確実性の証拠があるが、肺機能にはほとんど改善が見られない。このレビューでは、デジタル介入が喘息の悪化を軽減する可能性があるという確実性の低い証拠が見つかりました。サブグループ分析では、EMD はアドヒアランスを 23%、SMS 介入は 12% 改善する可能性があり、対面要素とアドヒアランスフィードバックによる介入は、それぞれ喘息のコントロールとアドヒアランスに大きなメリットをもたらす可能性があることを示しています。将来の研究では、研究とメタ分析間の比較を可能にするために、ルーチンの結果尺度として遵守率を含める必要があり、また、遵守と結果を評価するために検証済みのアンケートを使用する必要があります。

BACKGROUND: Asthma is the most common chronic lung condition worldwide, affecting 334 million adults and children globally. Despite the availability of effective treatment, such as inhaled corticosteroids (ICS), adherence to maintenance medication remains suboptimal. Poor ICS adherence leads to increased asthma symptoms, exacerbations, hospitalisations, and healthcare utilisation. Importantly, suboptimal use of asthma medication is a key contributor to asthma deaths. The impact of digital interventions on adherence and asthma outcomes is unknown. OBJECTIVES: To determine the effectiveness of digital interventions for improving adherence to maintenance treatments in asthma. SEARCH METHODS: We identified trials from the Cochrane Airways Trials Register, which contains studies identified through multiple electronic searches and handsearches of other sources. We also searched trial registries and reference lists of primary studies. We conducted the most recent searches on 1 June 2020, with no restrictions on language of publication. A further search was run in October 2021, but studies were not fully incorporated. SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) including cluster- and quasi-randomised trials of any duration in any setting, comparing a digital adherence intervention with a non-digital adherence intervention or usual care. We included adults and children with a clinical diagnosis of asthma, receiving maintenance treatment. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures for data collection. We used GRADE to assess quantitative outcomes where data were available. MAIN RESULTS: We included 40 parallel randomised controlled trials (RCTs) involving adults and children with asthma (n = 15,207), of which eight are ongoing studies. Of the included studies, 30 contributed data to at least one meta-analysis. The total number of participants ranged from 18 to 8517 (median 339). Intervention length ranged from two to 104 weeks. Most studies (n = 29) reported adherence to maintenance medication as their primary outcome; other outcomes such as asthma control and quality of life were also commonly reported. Studies had low or unclear risk of selection bias but high risk of performance and detection biases due to inability to blind the participants, personnel, or outcome assessors. A quarter of the studies had high risk of attrition bias and selective outcome reporting. We examined the effect of digital interventions using meta-analysis for the following outcomes: adherence (16 studies); asthma control (16 studies); asthma exacerbations (six studies); unscheduled healthcare utilisation (four studies); lung function (seven studies); and quality of life (10 studies). Pooled results showed that patients receiving digital interventions may have increased adherence (mean difference of 14.66 percentage points, 95% confidence interval (CI) 7.74 to 21.57; low-certainty evidence); this is likely to be clinically significant in those with poor baseline medication adherence. Subgroup analysis by type of intervention was significant (P = 0.001), with better adherence shown with electronic monitoring devices (EMDs) (23 percentage points over control, 95% CI 10.84 to 34.16; seven studies), and with short message services (SMS) (12 percentage points over control, 95% CI 6.22 to 18.03; four studies). No significant subgroup differences were seen for interventions having an in-person component versus fully digital interventions, adherence feedback, one or multiple digital components to the intervention, or participant age. Digital interventions were likely to improve asthma control (standardised mean difference (SMD) 0.31 higher, 95% CI 0.17 to 0.44; moderate-certainty evidence) - a small but likely clinically significant effect. They may reduce asthma exacerbations (risk ratio 0.53, 95% CI 0.32 to 0.91; low-certainty evidence). Digital interventions may result in a slight change in unscheduled healthcare utilisation, although some studies reported no or a worsened effect. School or work absence data could not be included for meta-analysis due to the heterogeneity in reporting and the low number of studies. They may result in little or no difference in lung function (forced expiratory volume in one second (FEV1)): there was an improvement of 3.58% predicted FEV1, 95% CI 1.00% to 6.17%; moderate-certainty evidence); however, this is unlikely to be clinically significant as the FEV1 change is below 12%. Digital interventions likely increase quality of life (SMD 0.26 higher, 95% CI 0.07 to 0.45; moderate-certainty evidence); however, this is a small effect that may not be clinically significant. Acceptability data showed positive attitudes towards digital interventions. There were no data on cost-effectiveness or adverse events. Our confidence in the evidence was reduced by risk of bias and inconsistency. AUTHORS' CONCLUSIONS: Overall, digital interventions may result in a large increase in adherence (low-certainty evidence). There is moderate-certainty evidence that digital adherence interventions likely improve asthma control to a degree that is clinically significant, and likely increase quality of life, but there is little or no improvement in lung function. The review found low-certainty evidence that digital interventions may reduce asthma exacerbations. Subgroup analyses show that EMDs may improve adherence by 23% and SMS interventions by 12%, and interventions with an in-person element and adherence feedback may have greater benefits for asthma control and adherence, respectively. Future studies should include percentage adherence as a routine outcome measure to enable comparison between studies and meta-analysis, and use validated questionnaires to assess adherence and outcomes.