編集者への手紙：前頭葉の最初の症状としてのうつグレード2悪性神経膠腫

編集者の皆様、脳腫瘍は、局所的な神経症状、てんかん発作、頭痛に加えて、認知機能の変化、言語の遅れ、精神機能の維持の困難、人格変化などの精神症状を引き起こす可能性が低くなります。日常生活への関心が失われると、これらの症状は不安やうつ病として評価される場合があります。うつ病は脳腫瘍の合併症であることが知られており、脳腫瘍に関連する神経症状の発現後に見られることもあれば、腫瘍治療後に見られることもあります（Oğuz et al. 2005、Litofsky et al. 2004、Moise and Madhusoodanan 2006、Oreskovic M et al. 2007、Rooney A et al. 2010）。背外側前頭前回路、眼窩前頭回路、および内側前頭回路は、前頭皮質の 3 つの皮質下神経回路を構成します。背外側前頭前野回路は計画と操作の機能に関連しており、その損傷は無関心、無関心、忍耐、性格の変化、計画障害を引き起こす可能性があります。反応抑制と脱抑制に関連する眼窩前頭回路に関わる病変には、情緒不安定や記憶障害が伴う場合があります。右眼窩前頭回路に影響を与える病変は気分の高揚を引き起こすのに対し、左眼窩前頭回路の病変は気分の落ち込みを引き起こします。内側前頭回路が関与している症例では、上内側領域の病変から無動無言症が生じる可能性があり、下内側領域の病変では前逆行性健忘および作話が観察されます（Tosun et al. 2016、Chirchiglia 2018）。原発性脳腫瘍を有する患者の最初の検査中に、特に前頭葉に限局している場合には、精神障害の診断が下される場合があります。早期診断には徹底的な病歴聴取と身体検査が必要です。ここで報告された症例は、パートナーと子供たちと暮らす29歳の大学卒業生の女性患者に関するもので、彼女は原因となるストレス要因もなく2か月前に突然現れた、頻繁に泣く傾向、快感消失、言語の流暢さの困難、物忘れ、注意力散漫などの症状を訴えてクリニックを受診した。精神状態の検査では、彼女は実際の年齢と同じように、通常のセルフケアを行っているように見えました。彼女は完全に意識と方向性を持っていましたが、インタビューに協力する気はなく、注意を維持することと流暢に話すことが明らかに困難でした。彼女の気分は憂鬱だった。彼女は、食欲不振、倦怠感、エネルギー喪失について説明しました。彼女の注意力の難しさは顕著だった。彼女には向精神薬の使用歴や精神疾患の家族歴はありませんでした。彼女は喫煙したり、アルコールや薬物を使用したりしませんでした。臨床面接を評価した後、DSM-5 基準に基づいて大うつ病性障害の予備診断が検討されました。定期的な血液検査を要求されました。彼女の訴えの継続、流暢な発話の困難、および最初の週の追跡調査での睡眠傾向の増加を考慮して、頭部MRIが計画されました。 MRI の結果は、右側の前頭葉に、脳梁前に広がる多房状の腫瘤、脳梁属の右側側面に識別不能な縁、および T2 信号系列を伴う分散した嚢胞性壊死領域を示しました。腫瘤の大きさはほぼ 5 x 3 cm で、正中線が右から左に 1 cm ずれていました (図 1) 前頭葉グレード 2 の悪性神経膠腫の最初の症状としてのうつ病 2 Türk Psikiyatri Dergisi 2 Turkish Journal of Psychiatry Letter to the Editor 143 144 患者は高悪性度グリアの予備診断により手術に紹介されました。腫瘍。病理学の結果、グレード2の神経膠腫が特定されました。手術後に放射線治療が開始されたことが分かった。患者は、手術後に行われた2か月ごとの精神科面接中に精神病理の症状は何もありませんでした。脳腫瘍は通常、頭痛、発作、その他の神経症状によってその存在を示しますが、私たちの患者のようにうつ病を伴うことは非常にまれです。非定型精神症状には器質的病変が潜んでいる可能性があり、微妙な神経症状も詳細に調べる必要があることに留意する必要があります。 37件の観察研究に関する最近のメタ分析では、頭蓋内腫瘍を有する合計4,518人の患者におけるうつ病の有病率は21.7%であることが判明した。うつ病と脳腫瘍の併存は、生活の質を悪化させ、自殺リスクを高め、生存の可能性を低下させることが実証されています（Huang et al. 2017）。精神症状が脳腫瘍の臨床的手がかりである可能性が注目され、身体醜形障害を伴わない最近発症した精神病や気分障害の症状、非定型人格変化、拒食症の場合には神経画像検査の必要性が強調された（Madhusoodanan et al. 2015）。ここで取り上げた症例の唯一の訴えは、興味の喪失、頻繁に泣く傾向、内向性、無快感症でした。精神運動遅滞の増加と、最初の毎週のコントロールのフォローアップでの動作の鈍化のため、神経画像検査が必要でした。予防不可能な過剰行動、脱抑制、過敏症と右前頭部の損傷および病変との関連性が頻繁に報告されているにもかかわらず(Okumuş and Hocaoğlu 2018)、ここで紹介した症例ではうつ病が主な症状でした。原発性大うつ病と、晩年に発症することが知られている基礎的な体性疾患を伴ううつ病との間には違いがある(Rouchell et al. 2002)。しかし、私たちの患者は29歳でした。また、身体性疾患によるうつ病の症例は、うつ病の家族歴や自殺念慮や自殺未遂との関連性が低い一方で、精神状態の検査では認知症状が前面に出てきます。 (Sertöz および Mete 2004、Rouchell et al. 2002)。私たちの患者には、自殺念慮や自殺未遂、あるいはうつ病の家族歴はありませんでした。感情の鈍化、無関心、または外界からの無関心として説明される無関心では、感情表現の欠如に次いで、対象を絞った行動も減少します。ここで取り上げられている人物は、催促されない限り、テーブルに座ったり、テレビのチャンネルを変えたりしてはいけないと教えられました。理由を尋ねられると、彼女には思い当たりませんでした。感情表現の減少は、洞察力の低下、無関心、共感の欠如を伴います（Sözeri Varma et al. 2019）。うつ病では、無関心は「悲しみのないうつ病」と定義されます。私たちの患者は泣きましたが、非常に鈍い真似や身振りをしていました。彼女は、心の中では苦痛を感じていないときでも、涙を流さずにはいられなかったと説明した。無気力はうつ病と区別するのが難しい症状であるため、その深刻さはまだ理解されていません。神経画像診断 図 1 - 患者 145 の頭部 MRI 受信日: 2020 年 8 月 16 日、受理日: 2020 年 4 月 12 日、オンライン利用可能日: 2021 年 5 月 10 日 1MD.、アンタルヤ ケペス州立病院精神科、アンタルヤ、2MD.、オルドゥ大学訓練研究病院、精神科、オルドゥ、トルコ 電子メール: bosbora@yahoo.com https://doi.org/10.5080/u25957 研究によると、無関心は前頭皮質下回路の障害と、腹内側前頭前皮質と大脳基底核の間の接続の機能障害を反映していることが示されています (Chase 2011)。加齢によるうつ病患者45名と健康な43名を比較したところ、無関心は、抗うつ薬治療後も継続する前頭辺縁系の灰白質および白質の異常と関連していることが示された。後部膝下帯状回と鉤状束の構造異常について議論されました (Yuen 2014)。ここで取り上げた症例は、精神疾患の診断アプローチにおける脳画像法と非定型症状の詳細な調査の重要性を強調するために提示されています。特に、精神運動発達遅滞、言語の流暢さの低下、ストレス要因がないのに突然発症する離脱症状を伴う若い年齢でのうつ病の訴えは、二次性うつ病の警告となるはずです。敬具... Şerif Bora Nazlı1 、Muhammet Sevindik2 参考文献 Chase TN (2011) 神経精神疾患における無気力: 診断、病態生理学、および治療。 Neurotox Res 19:266-78。 Chirchiglia D (2018) 前頭葉脳腫瘍の予期症状としての偽うつ病。 Int J うつ病不安 1:007。 Huang J、Zeng C、Xiao J 他 (2017) うつ病と脳腫瘍の関連性: 体系的レビューとメタ分析。オンコターゲット 8:94932-43。 Litofsky NS、Farace E、Anderson F et al (2004) 高悪性度神経膠腫患者のうつ病: 神経膠腫アウトカム プロジェクトの結果。脳神経外科 54:358-67。 Madhusoodanan S、Ting MB、Farah T 他 (2015) 脳腫瘍の精神医学的側面: 総説。 World J Psychiatry 5:273-85。 Moise D、Madhusoodanan S (2006) 脳腫瘍に関連する精神症状: 臨床上の謎。 CNS スペクトル 2006;11:28-31。 Oğuz N、Ilnem C、Yener F (2005) 脳腫瘍における精神症状: 症例報告。臨床精神薬理学紀要 15:18-21。 Hocaoğlu Ç、Okumuş B (2018) 精神症状と脳腫瘍: 症例報告と簡単なレビュー。ムスタファ・ケマル大学医学ジャーナル 9:42-9。 Oreskovic NM、Strother CG、Zibners LM (2007) うつ病の主訴として現れる中枢神経系腫瘍の珍しい症例。小児救急医療 23:486-8. Rooney A、Carson A、Grant R (2011) 脳神経膠腫患者のうつ病: 観察研究の系統的レビュー。 J Natl Cancer Inst103:61-76。 Rouchell AM、Pounds R、Tierney JG (2002) 相談・リエゾン精神医学のうつ病教科書、第 2 版、第 1 巻。MG Wise、JR Rundell (編)、ワシントン DC American Psychiatric Publishing, Inc、p.307-38。オーゼン・ソー、ハイリエ ME (2004) ベデンセル・ハスタルクラルダ・デプレション。クリニック・プシキヤトリ エク 2:63-9。 Sözeri Varma G 、Bingöl C 、Topak O et al (2019) 老人性うつ病における無関心とうつ病症状の重症度および認知機能との関係。アーチ神経精神医学 56:133-8。 Yuen GS、Gunning FM、Woods E et al (2014) 晩年うつ病における無関心と抗うつ薬治療反応の神経解剖学的相関。 J 影響障害 166:179-86。

Dear Editor, Next to focal neurological symptoms, epileptic seizures and head aches, brain tumors can less frequently bring about cognitive changes, slowed speech, difficulty sustaining mental functioning and psychiatric symptoms of personality changes and. loss of interest in daily activities, these symptoms may be evaluated as anxiety or depression. Depression is known to be a complication of brain tumours and may sometimes be seen after the presentation of neurological symptoms linked to brain tumours, and sometimes after tumor treatment (Oğuz et al. 2005, Litofsky et al. 2004, Moise and Madhusoodanan 2006, Oreskovic M et al. 2007, Rooney A et al. 2010). The dorsolateral prefrontal, orbitofrontal and medial frontal circuits constitute the three subcortical neuronal circuits in the frontal cortex. The dorsolateral prefrontal circuit is associated with planning and operational functions and lesions on it may give rise to apathy, abulia, perseveration, personality changes and planning disorder. Lesions involving the orbitofrontal circuit, which is associated with response suppression and disinhibition, may involve emotional lability and memory problems. Whereas lesions affecting the right orbitofrontal circuit give rise to elevated mood, lesions on the left orbitofrontal circuit lead to depressed mood. In cases with medial frontal circuit involvement, akinetic mutism may result from lesions in the superior medial region and anteroretrograde amnesia and confabulation are observed with lesions in the inferior medial region (Tosun et al. 2016, Chirchiglia 2018). A diagnosis of psychiatric disorder may be given during the first examination of patieants with primary brain tumours, especially if localized in the frontal lobe. Thorough history taking and physical examination are necessary for early diagnosis. The case reported here concerns a 29-year-old university graduate female patient, living with her partner and children, who consulted the clinic with complaints of tendency to frequent crying, anhedonia, having difficulty with speech fluency, forgetfulness and distractedness that had presented suddenly, 2 months previously, without any causative stressor. In her mental status examination, she appeared having normal self-care with appearance at her actual age. She was fully conscious and oriented, not willing to cooperate with the interview, had distinct difficulty in maintaining attention and with fluency of speech. Her mood was depressive. She described loss of appetite, fatigue and energy loss. Her difficulty in paying attention was pronounced. She did not have a history of psychotropic medication use or family history of psychiatric disease. She did not smoke or use alcohol or substance. After evaluating the clinical interview, a preliminary diagnosis of major depressive disorder was considered on the basis of the DSM-5 criteria. Routine blood tests were requested. Given the continuation of her complaints, the difficulty with fluent speech and the increase in tendency to sleep at the first week follow up, cranial MRI was planned. The MRI results showed on the right, in the frontal lobe a multilocular mass with precallosal extension, undiscernable margins with the right lateral aspect of the corpus callosum genu and dispersed cystic-necrotic areas with T2 signal series. The dimensions of the mass were nearly 5 x 3 cm causing a 1-cm right-to-left shift of the midline (Figure 1) DEPRESSION AS THE FIRST SYMPTOM OF FRONTAL LOBE GRADE 2 MALIGNANT GLIOMA 2 Türk Psikiyatri Dergisi 2 Turkish Journal of Psychiatry Letter to the Editor 143 144 The patient was referred for surgery with the preliminary diagnosis of high-grade glial tumour. Pathology results identified a grade 2 glioma. It was learned that radiotherapy sessions were begun after surgery. The patient did not have any symptoms of psychopathology during the 2 monthly psychiatric interviews made after surgery. Brain tumours generally indicate their presence with headache, seizures and other neurological symptoms and very rarely with depression as seen in the case of our patient. It should be kept in mind that atypical psychiatric symptoms may have an underlying organic lesion and subtle neurological symptoms should be investigated in detail. A recent meta-analysis on 37 observational studies determined a 21.7% prevalence of depression in a total of 4518 patients with intracranial tumours. Comorbidity of depression with brain tumor was demonstrated to worsen the quality of life, increase suicidal risk and lower the chance of survival (Huang et al. 2017). The possibility of psychiatric symptoms being the clinical clues for brain cancer was noted and the necessity of neuroimaging tests in cases of recent-onset psychosis or mood disorder symptoms, atypical personality changes and anorexia without body dysmorphic disorder was emphasized (Madhusoodanan et al. 2015). Loss of interest, tendency to frequent weeping, introversion and anhedonia were the sole complaints in the case discussed here. The increase in psychomotor retardation and slowing down of movements at the very first weekly control follow up necessitated neuroimaging. Despite the reports in the literature on the frequent association of unpreventable excessive behavior, disinhibition and irritability with right frontal injury and lesions (Okumuş and Hocaoğlu 2018), depression was the dominant symptom in the case presented here. There are differences between primary major depression and depression presenting with underlying somatic diseases which is known to occur at later ages (Rouchell et al. 2002). However, our patient was aged 29 years. Also, cases of depression due to somatic disease are less associated with family history of depression and suicidal ideation and attempts, while cognitive symptoms come to the foreground during mental status examination. (Sertöz and Mete 2004, Rouchell et al. 2002). Our patient did not have suicidal ideation or attempts, or a family history of depression. In apathy, which may be explained as emotional blunting, indifference or detachment from the external world, targeted behavior is also reduced next to the lack of emotional expression. The individual discussed here was learned not to sit at the table or change the television channel unless reminded to do so. When the reason was asked, she could not think of one. The reduction in emotional expression accompanies reduced insight, abulia and lack of empathy (Sözeri Varma et al. 2019). In depression, apathy is defined as 'sorrowless depression'. Our patient cried but had very blunted mimics and gestures. She explained that she could not help weeping even at times when she did not feel internally distressed. The seriousness of apathy, as a symptom difficult to differentiate from depression, is still not understood. Neuroimaging Figure 1- Cranial MRI of the patient 145 Received: 16.08.2020, Accepted: 04.12.2020, Available Online Date: 05.10.2021 1MD., Antalya Kepez State Hospital, Department of Psychiatry, Antalya, 2MD., Ordu University Training and Research Hospital, Department of Psychiatry, Ordu, Turkey e-mail: bosbora@yahoo.com https://doi.org/10.5080/u25957 studies indicate apathy to be a reflect of impaired frontal-subcortical circuits and the functional disorder of the connections between the ventromedial prefrontal cortex and the basal ganglia (Chase 2011). Comparison of 45 individuals with depression due to aging and 43 healthy individuals showed apathy to be associated with fronto-limbic gray and white matter abnormalities which continued after antidepressant treatment. The structural anomalies of the posterior subgenual cingulate gyrus and the uncinate fasciculus were discussed (Yuen 2014). The case discussed here is presented to emphasize the importance of brain imaging methods and detailed investigation of atypical symptoms for diagnostic approaches to psychiatric disorders. Especially, complaints at young age of depression with psychomotor retardation, reduced fluency of speech and sudden onset withdrawal without stressors should be a warning of secondary depression. Yours sincerely... Şerif Bora Nazlı1 , Muhammet Sevindik2 REFERENCES Chase TN (2011) Apathy in Neuropsychiatric Disease: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment. Neurotox Res 19:266-78. Chirchiglia D (2018) Pseudodepression as an Anticipatory Symptom of Frontal Lobe Brain Tumors. Int J Depress Anxiety 1:007. Huang J, Zeng C, Xiao J et al (2017) Association between depression and brain tumor: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget 8:94932-43. Litofsky NS, Farace E, Anderson F et al (2004) Depression in patients with high-grade glioma: Results of the glioma outcomes project. 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