胸痛のための3つの加速診断プロトコルのエンドポイントを考慮するパフォーマンス分析

はじめに：トロポニンを使用して胸痛症状のある患者を唯一のバイオマーカー（MADAPT）、歴史、ECG、年齢、危険因子、およびトロポニン（心臓）経路、および救急部門の評価の胸痛症状の患者を評価するための修正された加速診断プロトコル（ADP）胸痛ルール（EDACS）-ADPは、胸痛のある患者で最もよく知られているADPの3つです。これらのADPは、主要な有害心臓イベント（MACE）を、急性心筋梗塞、血行再建、および死の成分として定義しています。不安定な狭心症はエンドポイントとして含まれていません。 方法：不安定な狭心症の有無にかかわらず、30日間のMACE患者のこれら3つのADPのパフォーマンスを比較する単一中心の前向き観察研究を実施しました。これらのADPは、スコア派生研究に使用される定義である不安定な狭心症のないメイスに対して高い感度を持つと仮定しました。ただし、不安定な狭心症がメイスに含まれている場合、そのパフォーマンスは99％を超える感度の許容率よりも低くなります。 結果：合計1,214人の患者が分析に含まれていました。不安定な狭心症がエンドポイントに含まれていない場合、MACEの感度は99.1％（95％信頼区間[CI]：96.7-99.9％）、99.5％（95％CI：97.4-100％）、100％（95％（95％）でした。CI：98.3-100％）それぞれMADAPT、EDACS-ADP、および心臓経路の場合。心臓経路は、低リスク（39.2％、95％CI：35.8-42.9％）に分類された患者の割合が最も高く、続いてEDACS-ADP（31.3％、95％CI：28.2-34.6％）およびMadapt（29.3％、95％CI：26.4-32.5％）。ただし、不安定な狭心症がメイスに含まれていた場合、MADAPTでは感度が96.6％（95％CI：94.4-98.1％）、EDACS-ADPの97.3％（95％CI：95.3-98.6％）、97.3％（95％（95％）％CI：心臓経路のそれぞれ95.3-98.6％）。EDACS-ADPおよび心臓経路のために、それぞれマダップを伴う15の偽陰性症例があり、それぞれ12の偽陰性症例がありました。 結論：3つのADPS-Madapt、EDACS-ADP、および心臓経路はすべて、不安定な狭心症がエンドポイントに含まれていない場合に可能なACSを呈するED患者のリスク層別化について、差別的なパフォーマンスにおいて同様に正確になりました。心臓経路は、早期退院に安全であると分類できる患者の感度と割合の最良の組み合わせを示しました。ただし、不安定な狭心症がエンドポイントに追加された場合、3つのADPすべてが適切な安全レベルを示さず、そのパフォーマンスはMACEの許容可能なリスクよりも低かった。

INTRODUCTION: The modified accelerated diagnostic protocol (ADP) to assess patients with chest pain symptoms using troponin as the only biomarker (mADAPT), the History, ECG, Age, Risk factors, and Troponin (HEART) pathway, and the Emergency Department Assessment of Chest Pain Rule (EDACS)-ADP, are the three most well-known ADPs for patients with chest pain. These ADPs define major adverse cardiac event (MACE) as components of acute myocardial infarction, revascularization, and death; unstable angina is not included as an endpoint. METHODS: We performed a single-center prospective observational study comparing the performance of these 3 ADPs for patients with 30-day MACE with and without unstable angina. We hypothesized that these ADPs will have high sensitivities for MACE without unstable angina, a definition used for score derivation studies. However, when unstable angina is included in the MACE, their performances would be lower than the acceptable rate of >99% sensitivity. RESULTS: A total of 1,214 patients were included in the analysis. When unstable angina was not included in the endpoint, sensitivities for MACE were 99.1% (95% confidence interval [CI]: 96.7-99.9%), 99.5% (95% CI: 97.4-100%), and 100% (95% CI: 98.3-100%) for mADAPT, EDACS-ADP, and HEART pathway, respectively. The HEART pathway had the highest proportion of patients classified as low risk (39.2%, 95% CI: 35.8-42.9%), followed by EDACS-ADP (31.3%, 95% CI: 28.2-34.6%) and mADAPT (29.3%, 95% CI: 26.4-32.5%). However, when unstable angina was included in the MACE, sensitivities were 96.6% (95% CI: 94.4-98.1%) for mADAPT, 97.3% (95% CI: 95.3-98.6%) for EDACS-ADP, and 97.3% (95% CI: 95.3-98.6%) for the HEART pathway, respectively. There were 15 false-negative cases with mADAPT, and 12 false-negative cases each for EDACS-ADP and HEART pathway. CONCLUSION: All three ADPs-mADAPT, EDACS-ADP, and HEART pathway-were similarly accurate in their discriminatory performance for the risk stratification of ED patients presenting with possible ACS when unstable angina was not included in the endpoint. The HEART pathway showed the best combination of sensitivity and proportion of patients that can be classified as safe for early discharge. However, when unstable angina was added to the endpoint, all three ADPs did not show appropriate safety levels and their performances were lower than the acceptable risk of MACE.