ミオクローヌス状態は、Covid 19の感染を明らかにします

はじめに: コロナウイルス ウイルス (COVID-19) のパンデミックが始まった当初、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2 (SARS-CoV2) は主に呼吸器症状を引き起こし、脳やその他の神経系にはほとんど影響を与えないと考えられていました。しかし、新型コロナウイルス感染症に関する知識が進み、新型コロナウイルス感染症に関連した神経症状の報告数が増加するにつれ、最終的に神経向性と神経浸潤がSARS-CoV-2の主要な特徴として認識されるようになった。中枢神経系に関係する神経学的症状は、頭痛、眠気、神経血管発作から発作、脳炎に至るまで、まばらです [1]。これまでに、重篤な患者において非てんかん性ミオクローヌスの数例が報告されている[2、3]。今回我々は、意識のある患者における新型コロナウイルス感染症の最初の唯一の症状であるミオクローヌス状態の最初の症例を報告する。観察: 60 歳の男性。家族歴は不明で、25 年間にわたり 1 日 1 箱のタバコを吸った以外は医学的問題はありません。患者は、新型コロナウイルスワクチン接種後、5日間にわたって両側腕に異常な動きが見られました。それらは、上半身の近位部分が眠り始めたときのように短く不随意にけいれんし、腕の中で定期的に顔が震え、動きや感情によってさらに悪化したと説明されています。彼の運動障害は 2 日目に悪化し、下痢を伴い、ろれつが回らなくなり、異常な歩行をするようになりました。症状発現から 7 日後、患者は意識がはっきりしていました。彼の神経学的検査により、主に近位の四肢、顔面、胴体に影響を与える多焦点ミオクロニー性けいれんが明らかになりました（ビデオ1）。ミオクロニー性のけいれんは、驚愕反応の亢進や過剰興奮はなく、触覚刺激や聴覚刺激に敏感でした。彼の歩行は重度のミオクローヌスのため不安定でしたが、小脳失調はなく（ビデオ 2）、軽度の構音障害がありました。指から鼻まで、かかとからすねまでのテストでは、測定異常は見つかりませんでした。眼球運動の検査により、下方凝視の麻痺が明らかになり、オプソクローヌスは検出されませんでした。身体検査では、発熱や髄膜炎の兆候がないなど、目立った異常はありませんでした。脳波（EEG）にはミオクロニーけいれんに伴う異常は見られませんでした（図1）。脳磁気共鳴画像法（MRI）は正常でした（図2）。全血球計算、包括的な代謝パネル、動脈血ガス分析、尿薬物スクリーニング、甲状腺機能検査、ビタミンB12、葉酸、アンモニア濃度、HIVおよび梅毒血清学的検査を含む広範な生物学的精密検査では結論が出ませんでした。 。抗NMDA-Rを含む自己免疫および腫瘍随伴性抗ニューロン抗体の検査は陰性でした。脳脊髄液 (CSF) の検査は目立ったものではありませんでした (0.3 g/l のプロテオラキア、白血球 1 個)。 ＣＳＦ中の単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、およびＳＡＲＳ−ＣｏＶ−２に対するポリメラーゼ連鎖反応（ＰＣＲ）は陰性であった。しかし、患者は鼻咽頭ぬぐい液から採取したウイルスRNAのPCR検査で新型コロナウイルス感染症の陽性反応を示した。クロナゼパムおよびレベチラセタムとともに、12mg/日のデキサメタゾンを3日間投与した後、患者の症状は3日目から改善し始め、非常にゆっくりではあるが進行性の回復を示した。考察: 私たちの患者は、認知障害のない急性孤立性多巣性ミオクローヌス状態を呈しました。これらの動きは顕著で、自発的で、動作によって悪化し、接触や音に敏感でした。明らかな脳波放電がないにもかかわらず、このミオクローヌスの解剖学的原因は皮質または皮質下である可能性があります。重度の低酸素症、代謝障害、腫瘍随伴症候群など、いくつかの病気が急性ミオクローヌスを引き起こす可能性があります。私たちの患者ではこれらの診断は除外されました。ワクチン接種後の原因も示唆されましたが、その責任は証明されませんでした。したがって、提起された 2 つの仮説的な病因は、SARS-Cov 2 感染に関連した準感染メカニズムまたは感染メカニズムのいずれかでした。 HIV、VZV、HSV、および梅毒の感染は排除され、患者は SARS-Cov2 感染の検査で陽性でした。文献では、これまでに約50人の患者において、新型コロナウイルス感染症関連のミオクローヌスが既知のSARS-CoV-2感染症の合併症として報告されている。通常、SARS-CoV-2感染後6日から26日の間に発生し[2-5]、主に集中治療室の認知機能低下を伴う重症患者に影響を与える[3、4]。しかし、私たちの患者は、これらの異常な動きが起こる前には、新型コロナウイルス感染症の症状をまったく示していませんでした。さらに、全身状態は比較的良好であり、認知障害もなかった。新型コロナウイルス感染症関連ミオクローヌスに関しては、いくつかの病態生理学的メカニズムが示唆されている。経ニューロン感染後の SARS-Cov 2 による中枢神経侵襲および/または自己免疫交差反応反応のいずれかが、ほとんどの症例の病態生理学に関与していると考えられます [6]。私たちは、脳、より具体的には皮質と大脳基底核を標的としたサイトカインストームまたはサイトカイン放出症候群を含む、炎症誘発性サイトカインのレベルの増加と全身性炎症に関与する炎症プロセスがあると考えています[6]。臨床登録におけるデータ収集は、新型コロナウイルス感染症患者における神経症状の有病率に関する知識を高めるために必要であり、できれば、新型コロナウイルス感染症（SARS-CoV-2）感染と新型コロナウイルス感染症後ミオクロニー症候群との因果関係が解明されることが期待される。

INTRODUCTION: At the beginning of the coronavirus virus (COVID-19) pandemic, the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV2) was thought to cause mainly respiratory symptoms, largely sparing the brain and the rest of the nervous system. However, as the knowledge about COVID-19 infection progresses and the number of COVID19-related neurological manifestations reports increases, neurotropism and neuroinvasion were finally recognized as major features of the SARS-CoV-2. Neurological manifestations involving the central nervous system are sparse, ranging from headaches, drowsiness, and neurovascular attacks to seizures and encephalitis [1]. Thus far, several cases of non-epileptic myoclonus were reported in critical patients [2,3]. Here, we report the first case of myoclonus status as the inaugural and sole symptom of COVID-19 in a conscious patient. OBSERVATION: A 60-year-old man with unknown family history and no medical issues other than smoking one cigarette packet a day over the span of 25 years. The patient presented with 5 days of abnormal movements in bilateral arms following the COVID vaccination. They were described as brief, involuntary jerking, like in sleep starts, in the proximal part of their upper members, and his face with a regular tremor in his arms exacerbated by movements and emotion. His movement disorder worsened the second day, and he developed an abnormal gait with slurred speech, concomitantly with diarrhea. Seven days following the symptoms onset, the patient was alert. His neurological exam revealed multifocal myoclonic jerks affecting four limbs predominantly proximal, the face, and the trunk (video 1). The myoclonic jerks were sensitive to tactile and auditory stimuli, without enhanced startle response or hyperekplexia. His gait was unsteady due to severe myoclonus, without cerebellar ataxia (video 2) and he had mild dysarthria. No dysmetria at the finger-to-nose and heel-to-shin tests were found. Examination of eye movements revealed paralysis of Down-Gaze and no opsoclonus was detected. Physical exam was unremarkable, including lack of fever and meningitis signs. The electroencephalogram (EEG) did not show any abnormalities concomitant with myoclonic jerks (Fig.1). The cerebral Magnetic Resonance Imaging (MRI) was normal (Fig. 2). An extensive biological work-up including a complete blood count, a comprehensive metabolic panel, an arterial blood gas analysis, a urine drug screen, a thyroid function test, a vitamin B12, folate, and ammonia level, and HIV and syphilis serologies were inconclusive. Testing for autoimmune and paraneoplastic antineuronal antibodies including anti-NMDA-R was negative. The cerebrospinal fluid (CSF) study was unremarkable (0.3 g/l of proteinorachia, 1 white blood cell). Polymerase chain reaction (PCR) for herpes simplex virus, varicella-zoster virus, and SARS-CoV-2 in CSF was negative. However, the patient tested positive for COVID-19 through PCR for viral RNA from the nasopharyngeal swab. After the administration of 12mg/day of Dexamethasone for 3 days, along with clonazepam and levetiracetam, the patient's symptoms started improving on day 3 and he displayed a very slow but progressive recovery. DISCUSSION: Our patient presented with acute isolated multifocal myoclonus status without cognitive impairment. These movements were prominent, spontaneous, worsened by action, and sensitive to touch and sound. The anatomical source of this myoclonus could be cortical or subcortical despite the absence of evident EEG discharges. Several diseases can cause acute myoclonus such as severe hypoxia, metabolic disturbances, and paraneoplastic syndromes. these diagnoses were ruled out in our patient. Post-vaccinal origin was also suggested, but its accountability was not proven. Thus, the two hypothetic etiologies raised were either para-infectious or infectious mechanisms in relation to SARS-Cov 2 infection. HIV, VZV, HSV, and syphilis infections were eliminated and the patient tested positive for SARS-Cov2 infection. In the literature, COVID-19-related myoclonus was reported as a complication of an already-known SARS-CoV-2 infection in about 50 patients so far. It generally occurs between 6 days and 26 days following the SARS-CoV-2 infection [2-5], and affects critical illness patients with cognitive decline, mainly from the intensive care unit [3,4]. Yet, our patient did not display any symptoms of COVID-19 infection before the occurrence of these abnormal movements. Furthermore, he had a relatively good general condition and no cognitive impairment. Several pathophysiological mechanisms were suggested regarding the COVID-19-related myoclonus. Either central nervous invasion by SARS-Cov 2 after transneuronal spread and/or auto-immune cross-reactivity reaction, are likely incriminated in the pathophysiology of most of the cases [6]. We believe that there is an inflammatory process involved with increased levels of proinflammatory cytokines and systemic inflammation, including cytokine storm or cytokine release syndrome targeting the brain and more specifically the cortex and basal ganglia [6]. Data collection in clinical registries is needed to increase our knowledge of the prevalence of neurological symptoms in patients with COVID-19 and will hopefully clarify the causal relationship between SARS-CoV-2 infection and post-COVID-19 myoclonic syndrome.