良性婦人科疾患のための子宮摘出術への外科的アプローチ

背景: 現在、良性婦人科疾患に対する子宮摘出術には、腹式子宮摘出術 (AH)、膣式子宮摘出術 (VH)、腹腔鏡下子宮摘出術 (LH)、ロボット支援子宮摘出術 (RH)、および膣式自然開口部子宮摘出術 (V-NOTES) の 5 つの主要なアプローチがあります。 ）。 LH カテゴリー内では、腹腔鏡補助膣式子宮摘出術 (LAVH) を、腹腔鏡下子宮全摘出術 (TLH) およびシングルポート腹腔鏡下子宮摘出術 (SP-LH) とさらに区別します。目的: 良性の婦人科疾患を持つ女性に対する子宮摘出術に対するさまざまな外科的アプローチの有効性と安全性を評価すること。検索方法: 次のデータベースを検索しました (開始から 2022 年 12 月まで): Cochrane Femaley and Fertility Specialized Register of Controlled Trials、CENTRAL、MEDLINE、Embase、CINAHL、および PsycINFO。また、治験登録簿と関連する参考文献リストも検索し、追加の治験が必要な場合にはその分野の専門家と連絡を取りました。選択基準：子宮摘出術に対するある外科的アプローチと別の外科的アプローチの間で臨床転帰を比較したランダム化比較試験（RCT）を含めました。データ収集と分析: 少なくとも 2 人のレビュー著者が独立して試験を選択し、バイアスのリスクを評価し、データ抽出を実行しました。私たちの主なアウトカムは、通常の活動への復帰、満足感と生活の質、術中の内臓損傷、および主要な長期合併症（すなわち、瘻孔、骨盤腹痛、排尿障害、腸機能障害、骨盤底の状態、および性機能障害）でした。主な結果: 6,811 人の女性を対象とした 63 件の研究が含まれました。ほとんどの比較の証拠は、確実性が低いか中程度でした。主な制限は、レポートの貧弱さと不正確さでした。腟式子宮摘出術（VH）と腹式子宮摘出術（AH）（12件のRCT、1,046人の女性） 通常の活動への復帰は、おそらくVH群の方が早かった（平均差（MD） -10.91日、95％信頼区間（CI） -17.95～- 3.87; 4 件の RCT、274 人の女性; I2 = 67%; 中程度の確実性の証拠）。これは、AH 後の通常の活動への復帰が 42 日であると仮定すると、VH 後は 24 ～ 38 日になることを示唆しています。他の主要結果についてグループ間に差があるかどうかは不明です。腹腔鏡下子宮摘出術（LH）とAH（RCT 28件、女性3,431人） 通常の活動への復帰はLH群の方が早い可能性がある（MD -13.01日、95％CI -16.47～-9.56、RCT 7件、女性618人、I2 = 68％） 、確実性の低い証拠）、しかしLHグループではより多くの尿路損傷がある可能性がある（オッズ比（OR）2.16、95％CI 1.19～3.93、18件のRCT、2594人の女性、I2 = 0％、中程度の確実性の証拠）。 。これは、腹式子宮摘出術後に通常の活動に戻るまでに 37 日かかると仮定した場合、腹腔鏡下子宮摘出術後は 22 ～ 25 日かかることを示唆しています。また、腹式子宮摘出術中の尿管損傷率が 0.2% であると仮定すると、腹腔鏡下子宮摘出術中の尿管損傷率は 0.2% ～ 2% になることも示唆されています。他の主要結果についてグループ間に差があるかどうかは不明です。 LH 対 VH (22 件の RCT、女性 2,135 人) 主要アウトカムのいずれかについてグループ間に差があるかどうかは不明です。どちらのグループでも、短期および長期の合併症はほとんどありませんでした。ロボット支援子宮摘出術（RH）と LH（3 件の RCT、女性 296 人） 満足度や生活の質を報告した研究はありませんでした。他の主要結果についてグループ間に差があるかどうかは不明です。シングルポート腹腔鏡下子宮摘出術（SP-LH）と LH（7 件の RCT、621 人の女性） 満足度、生活の質、または重大な長期合併症を報告した研究はありませんでした。術中の内臓損傷率についてグループ間に差があるかどうかは不明です。腹腔鏡下子宮全摘術（TLH）と腹腔鏡下膣式子宮摘出術（LAVH）の比較（3件のRCT、女性233名） どの研究も満足度や生活の質を報告していなかった。術中の内臓損傷や主要な長期合併症の発生率に関してグループ間に差があるかどうかは不明です。経膣自然開口部経管内視鏡手術（V-NOTES）対 LH（RCT 2 件、女性 96 名） 膀胱損傷率についてグループ間に差があるかどうかは不明です。他の主要な結果は報告されていませんでした。全体として、対象となった研究では有害事象はほとんどありませんでした。著者らの結論：良性疾患で子宮摘出術を受けた女性では、VH が AH よりも優れていると思われる。技術的に実現可能な場合、VH は通常の活動への早期復帰、創傷/腹壁感染の減少、入院期間の短縮につながるため、AH よりも優先して実行されるべきです。 VH が不可能な場合、LH には AH よりも通常の活動への迅速な復帰、入院期間の短縮、創傷/腹壁感染、発熱エピソードまたは不特定の感染、輸血のリスクの軽減などの利点があります。これらの利点は、尿管損傷のリスクの増加と手術時間の延長とのバランスを考慮する必要があります。 LH と比較した場合、VH は通常の活動に戻るまでの時間に差はありませんでしたが、手術時間と入院期間が短くなりました。 RH および V-NOTES は、従来の LH に比べて患者に有益であるという証拠が不足しているため、さらなる評価が必要です。全体として、有害事象の発生率が低く、これらの比較の検出力が低いため、このレビューの証拠は慎重に解釈する必要があります。子宮摘出術の外科的アプローチは患者と話し合って、相対的な利益と危険性を考慮して決定する必要があります。外科的専門知識は定量化が難しく、入手可能な研究では報告が不十分であるため、このレビューでは説明できない形で結果に影響を与える可能性があります。結論として、VH が実行できない場合、LH には AH よりも多くの利点がありますが、その代償として尿管損傷が増加します。 RH と V-NOTES については証拠が限られています。

BACKGROUND: Currently, there are five major approaches to hysterectomy for benign gynaecological disease: abdominal hysterectomy (AH), vaginal hysterectomy (VH), laparoscopic hysterectomy (LH), robotic-assisted hysterectomy (RH) and vaginal natural orifice hysterectomy (V-NOTES). Within the LH category we further differentiate the laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) from the total laparoscopic hysterectomy (TLH) and single-port laparoscopic hysterectomy (SP-LH). OBJECTIVES: To assess the effectiveness and safety of different surgical approaches to hysterectomy for women with benign gynaecological conditions. SEARCH METHODS: We searched the following databases (from their inception to December 2022): the Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register of Controlled Trials, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL and PsycINFO. We also searched the trial registries and relevant reference lists, and communicated with experts in the field for any additional trials. SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) in which clinical outcomes were compared between one surgical approach to hysterectomy and another. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: At least two review authors independently selected trials, assessed risk of bias and performed data extraction. Our primary outcomes were return to normal activities, satisfaction and quality of life, intraoperative visceral injury and major long-term complications (i.e. fistula, pelvic-abdominal pain, urinary dysfunction, bowel dysfunction, pelvic floor condition and sexual dysfunction). MAIN RESULTS: We included 63 studies with 6811 women. The evidence for most comparisons was of low or moderate certainty. The main limitations were poor reporting and imprecision. Vaginal hysterectomy (VH) versus abdominal hysterectomy (AH) (12 RCTs, 1046 women) Return to normal activities was probably faster in the VH group (mean difference (MD) -10.91 days, 95% confidence interval (CI) -17.95 to -3.87; 4 RCTs, 274 women; I2 = 67%; moderate-certainty evidence). This suggests that if the return to normal activities after AH is assumed to be 42 days, then after VH it would be between 24 and 38 days. We are uncertain whether there is a difference between the groups for the other primary outcomes. Laparoscopic hysterectomy (LH) versus AH (28 RCTs, 3431 women) Return to normal activities may be sooner in the LH group (MD -13.01 days, 95% CI -16.47 to -9.56; 7 RCTs, 618 women; I2 = 68%, low-certainty evidence), but there may be more urinary tract injuries in the LH group (odds ratio (OR) 2.16, 95% CI 1.19 to 3.93; 18 RCTs, 2594 women; I2 = 0%; moderate-certainty evidence). This suggests that if the return to normal activities after abdominal hysterectomy is assumed to be 37 days, then after laparoscopic hysterectomy it would be between 22 and 25 days. It also suggests that if the rate of ureter injury during abdominal hysterectomy is assumed to be 0.2%, then during laparoscopic hysterectomy it would be between 0.2% and 2%. We are uncertain whether there is a difference between the groups for the other primary outcomes. LH versus VH (22 RCTs, 2135 women) We are uncertain whether there is a difference between the groups for any of our primary outcomes. Both short- and long-term complications were rare in both groups. Robotic-assisted hysterectomy (RH) versus LH (three RCTs, 296 women) None of the studies reported satisfaction rates or quality of life. We are uncertain whether there is a difference between the groups for our other primary outcomes. Single-port laparoscopic hysterectomy (SP-LH) versus LH (seven RCTs, 621 women) None of the studies reported satisfaction rates, quality of life or major long-term complications. We are uncertain whether there is a difference between the groups for rates of intraoperative visceral injury. Total laparoscopic hysterectomy (TLH) versus laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) (three RCTs, 233 women) None of the studies reported satisfaction rates or quality of life. We are uncertain whether there is a difference between the groups for rates of intraoperative visceral injury or major long-term complications. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (V-NOTES) versus LH (two RCTs, 96 women) We are uncertain whether there is a difference between the groups for rates of bladder injury. Our other primary outcomes were not reported. Overall, adverse events were rare in the included studies. AUTHORS' CONCLUSIONS: Among women undergoing hysterectomy for benign disease, VH appears to be superior to AH. When technically feasible, VH should be performed in preference to AH because it is associated with faster return to normal activities, fewer wound/abdominal wall infections and shorter hospital stay. Where VH is not possible, LH has advantages over AH including faster return to normal activities, shorter hospital stay, and decreased risk of wound/abdominal wall infection, febrile episodes or unspecified infection, and transfusion. These advantages must be balanced against the increased risk of ureteric injury and longer operative time. When compared to LH, VH was associated with no difference in time to return to normal activities but shorter operative time and shorter hospital stay. RH and V-NOTES require further evaluation since there is a lack of evidence of any patient benefit over conventional LH. Overall, the evidence in this review has to be interpreted with caution as adverse event rates were low, resulting in low power for these comparisons. The surgical approach to hysterectomy should be discussed with the patient and decided in the light of the relative benefits and hazards. Surgical expertise is difficult to quantify and poorly reported in the available studies and this may influence outcomes in ways that cannot be accounted for in this review. In conclusion, when VH is not feasible, LH has multiple advantages over AH, but at the cost of more ureteric injuries. Evidence is limited for RH and V-NOTES.