押出修復を備えた中央半月板修復（中央集中技術）

背景: 半月板突出は、変性性の後角断裂、橈骨断裂、歯根断裂により、脛骨縁の内側の半月板本体が変位する現象です。半月板の最も重要な機能は、膝関節全体に荷重を分散させることです。半月板の突出は、半月板がこの機能を適切に果たすことを妨げ、最終的には変形性関節症の進行につながります1。したがって、半月板の機能を回復するには、関節鏡視下半月板押し出し修復（集中化技術による）を伴う歯根修復が提案されています2-5。半月板の突出を矯正するには、デュアルトンネル縫合糸の引き抜き技術 2 (突出と歯根断裂に対処するため 2)、結び目のない縫合糸アンカー技術 4,6、および全内側縫合糸アンカー修復技術 7 など、さまざまな技術があります。押出成形の修理の適応は文献で一貫して報告されておらず、手順の実行が必ずしも簡単であるとは限りません。現時点では、理想的な技術についてのコンセンサスはありません。この記事では、押し出し修復と集中化を組み合わせた内側半月板根修復を成功させる手順について説明します。説明: 患者を仰臥位に置き、膝を 90 度屈曲させ、足を足ポジショナー サポートで手術台の端に置きます。まず、半月板根の修復は、根を所定の位置に保持するためのシンチ縫合構成を利用した縫合糸引き出し技術を使用して実行され、縫合ボタンを使用して縫合テープが脛骨の前皮質上に固定されます。次に、半月板本体の脛骨内側縁からの残留突出が関節鏡視下で評価されます。磁気共鳴画像法で測定したところ、はみ出しが 3 mm を超える場合には、はみ出し修復が必要となります 7-9。私たちの技術では、二重装填された 2.3 mm 全縫合タイプのアンカーを使用して、脛骨内側縁を越える突出を軽減し、固定します。代替案: 代替案には、縫合糸アンカー固定法を使用して歯根修復を実行し 10,11、下脛骨縫合糸抜去法を使用して押出修復を実行する外科手術手順が含まれます。理論的根拠: 最も一般的な固定技術で行われる歯根修復は、必ずしも半月板の突出を軽減したり、半月板の機能を回復したりするとは限りません 12,13。その結果、半月板の突出に対処するためのいくつかの増強技術が報告されており、その中には、関節鏡を使用して脛骨プラトーの縁の上で半月板の中央を集中させる技術も含まれる。この組み合わせ手順の理論的根拠は、半月板の突出を修復することでフープ応力分布を回復し、半月板の機能を維持することです。すべての関節内の病理に 1 つの段階で対処することは困難な状況であり、術後の最適な結果を達成するには修復の順序が重要です。期待される結果: 集中縫合糸を使用した突出修復の手術的治療については、いくつかの外科的手法が報告されています 2、3、5、6 が、それぞれに独自の特徴と落とし穴があります。根の修復と押し出し修復を組み合わせるのは外科医にとって課題です。私たちの臨床経験から、病態解剖学を理解し、修復技術を逐次実行するための系統的なアプローチにより、望ましい結果が得られます。脛骨の内側縁に末梢縫合糸アンカーを使用し、結び目を結ぶことによる押し出し矯正は、他のいくつかの公開されている押し出し修復技術よりも比較的簡単に実行できます。最良の技術に関してまだコンセンサスは得られていませんが、最近の文献では、中央半月板の生来の生体力学的特性を回復するには中心化縫合糸の使用が効果的であることが示唆されています5。は、26 人の患者を対象に、内側半月板根修復と中心化を組み合わせた臨床的および放射線学的転帰を最低 2 年間の追跡調査で評価しました。リショルムスコアと膝損傷および変形性関節症アウトカムスコアの両方が術後大幅に改善し、術前から術後 2 年にかけて突出距離が大幅に減少しました 20。 Koga ら 21 は、外側関節鏡による半月板集中化の 2 年間の転帰を評価し、術後 3 か月と 1 年の両方で半月板の突出が大幅に減少していることを発見しました。生体力学的研究により、集中化により半月板の力学が改善され、変形性関節症のリスクが軽減される可能性があることが実証されています。押し出し修復のための集中縫合技術には、半月板根元修復後に半月板の機能を回復するという理論上の利点があります。ただし、半月板の過度の拘束に関する懸念もあります。我々は、内側半月板は外側半月板よりも可動性が低いため、集中化の使用によって生じる制約に耐えられると考えています。半月板の集中化は技術的に要求の高い外科手術ですが、体系的なアプローチと細心の注意を払った技術により、患者さんの短期的な良好な結果が観察されています。重要なヒント: 内側コンパートメントが狭いことは、内側半月板根の修復中に遭遇する最も一般的な問題の 1 つです。脛骨挿入部における浅内側側副靱帯の「パイクラスティング」は、スペースの改善に役立ち、それによって歯根修復中の軟骨損傷を軽減します。中間内側を通して縫合糸アンカーを挿入するときに、挿入の正しい傾斜を達成するのは困難です。ポータル。この制限は、ポータルを作成する前に 16G または 18G 針を利用することで軽減できます。これは、針の方向、軌道、関節内でのアクセス可能範囲が適切なポータルの配置とアンカーの挿入に役立つためです。縫合糸の管理も技術的な課題です。半月板の縮小率と突出矯正の可能性の程度を確認するために、まず縫合テープを半月板の根元に締め付け、次に下脛骨管内に往復させます。その後、押し出し補修を行います。この順序により、外科医は歯根修復縫合糸と押し出し修復縫合糸の混合を避けることができます。全縫合糸アンカーの挿入に続いて、各縫合糸リムは前内側ポータルを通って出され、投げ縄からニチノールループを通過し、中央内側ポータルを通って戻されます。結び目は中央のポータルを通して行われます。頭字語と略語: ACL = 前十字靱帯PCL = 後十字靱帯ICRS グレード = 国際軟骨研究協会による軟骨病変の分類システムKL グレード = ケルグレン・ローレンス変形性関節症の分類システムMRI = 磁気共鳴画像法MC = 内側大腿顆MPTA = 内側近位脛骨角LC = 外側大腿顆HTO = 高位脛骨骨切り術MCL = 内側側副靱帯AM = 前内側KOOS = 膝損傷および変形性関節症アウトカムスコアMME = 内側半月板突出。

BACKGROUND: Meniscal extrusion is a phenomenon in which a degenerative posterior horn tear, radial tear, or root tear results in displacement of the body of the meniscus medial to the tibial rim. The paramount function of the meniscus is to provide load distribution across the knee joint. Meniscal extrusion will prevent the meniscus from properly fulfilling this function and eventually leads to progression of osteoarthritis1. Thus, root repair accompanied by arthroscopic meniscal extrusion repair (by a centralization technique) has been suggested for restoration of meniscal function2-5. There are various techniques to correct meniscal extrusion, including a dual-tunnel suture pull-out technique2 (to address extrusion and root tear2), a knotless suture anchor4,6 technique, and an all-inside suture anchor repair7. The indications for extrusion repair are not consistently reported in the literature, and the procedure is not always easy to perform. Currently, there is no consensus regarding the ideal technique. In the present article, we describe the steps for successful combined medial meniscal root repair with extrusion repair and centralization. DESCRIPTION: Place the patient in the supine position with the knee supported in 90° of flexion and the feet at the edge of the operating table with foot-positioner support. First, meniscal root repair is performed with use of the suture pull-out technique, utilizing a cinch suture configuration to hold the root in place, and the suture tapes are fixed over the anterior cortex of the tibia with a suture button. Next, the meniscal body is arthroscopically assessed for residual extrusion from the medial tibial rim. Extrusion repair is indicated in cases with >3 mm of extrusion7-9, as measured on magnetic resonance imaging. In our technique, any extrusion beyond the medial tibial rim is reduced and secured with use of a double-loaded 2.3-mm all-suture type of anchor. ALTERNATIVES: Alternatives include surgical procedures in which the root repair is performed with use of suture-anchor fixation10,11 and the extrusion repair is performed with use of the transtibial suture pull-out method. RATIONALE: Root repair performed with the most common fixation techniques does not always reduce meniscal extrusion or restore meniscal function12,13. Consequently, several augmentation techniques have been reported to address meniscal extrusion3,14, including those that use arthroscopy to centralize the midbody of the meniscus over the rim of the tibial plateau. The rationale for this combined procedure is to restore the hoop-stress distribution and maintain meniscal function by repairing the extrusion of the meniscus. Addressing all intra-articular pathologies in a single stage is a challenging situation, and the sequence of the repair is important to achieve optimal postoperative results. EXPECTED OUTCOMES: Several surgical techniques have been described for the operative treatment of extrusion repair with use of centralization sutures2,3,5,6, and each has its own distinctive pearls and pitfalls for each. To combine root repair and extrusion repair presents a challenge for surgeons. From our clinical experience, a methodical approach to understanding the pathoanatomy and sequential execution of repair techniques would yield desired results. Extrusion correction through the use of a peripheral suture anchor over the medial rim of the tibia and knot tying are relatively easier to perform than some other published extrusion-repair techniques. Although no consensus has been achieved yet regarding the best technique, recent literature has suggested that the use of centralization sutures is effective to restore the native biomechanical properties of the medial meniscus5.Mochizuki et al. assessed the clinical and radiological outcomes of combined medial meniscal root repair and centralization in 26 patients with a minimum follow-up of 2 years. Both Lysholm scores and Knee injury and Osteoarthritis Outcome Scores improved significantly after surgery, with a significant reduction in extrusion distance from preoperatively to 2 years postoperatively20. Koga et al21 assessed the 2-year outcomes of lateral arthroscopic meniscal centralization, finding significantly reduced meniscal extrusion at both 3 months and 1 year postoperatively. Biomechanical studies have demonstrated that centralization can improve meniscal mechanics and potentially reduce the risk of osteoarthritis. The centralization suture technique for extrusion repair has the theoretical advantage of restoring meniscal function following meniscal root repair; however, there are also concerns regarding over-constraint of the meniscus. We believe that the medial meniscus, being less mobile than the lateral meniscus, can withstand the constraint created by the use of centralization. Meniscal centralization is a technically demanding surgical procedure, but with a systematic approach and meticulous technique, we have observed good short-term outcome in our patients. IMPORTANT TIPS: A tight medial compartment is one of the most common problems encountered during a medial meniscal root repair. "Pie-crusting" of the superficial medial collateral ligament at the tibial insertion aids in improving the space, thereby reducing chondral damage during the root repair.It is challenging to achieve the correct inclination of insertion when inserting the suture anchor through a mid-medial portal. This limitation can be mitigated by utilizing a 16G or 18G needle before making the portal, as the needle direction, trajectory, and extent of accessibility within the joint will aid in proper portal placement and anchor insertion.Suture management is another technical challenge. Suture tape is first cinched to the root of the meniscus and then shuttled into the transtibial tunnel in order to discern the reducibility of the meniscus and the extent of possible extrusion correction. Then, extrusion repair is performed. This sequence allows the surgeon to avoid mixing of root-repair sutures and extrusion-repair sutures. Following insertion of the all-suture anchor, each suture limb is brought out through the anteromedial portal, passed through the nitinol loop from the lasso, and shuttled back through the mid-medial portal. Knot tying is performed through the mid-medial portal. ACRONYMS AND ABBREVIATIONS: ACL = anterior cruciate ligamentPCL = posterior cruciate ligamentICRS grading = International Cartilage Research Society system for classification of cartilage lesionsKL grade = Kellgren-Lawrence system for classification of osteoarthritisMRI = magnetic resonance imagingMC = medial femoral condyleMPTA = medial proximal tibial angleLC = lateral femoral condyleHTO = high tibial osteotomyMCL = medial collateral ligamentAM = anteromedialKOOS = Knee injury and Osteoarthritis Outcome ScoreMME = medial meniscus extrusion.