PI-RADSアップグレードルール：MRI指向診断経路の前立腺がん検出と生検回避への影響

背景：PI-RADSには、補助シーケンスの結果が優勢なスコアをより高い最終カテゴリにアップグレードするルールが組み込まれています。診断経路へのアップグレードルールの影響に関する証拠は依然として不足しています。目的：MRI指向の診断経路におけるPI-RADSアップグレードルールの臨床的純利益を評価する。方法：この研究は、前向きに維持されている臨床レジストリの遡及的分析でした。この研究には、2016年1月から2020年5月まで、前立腺MRIを受けた前立腺癌のない既知の前立腺癌のない患者が含まれていました。臨床的に重要な前立腺癌（CSPCA）は、国際泌尿器病理学会（ISUP）グレードグループ≥2として定義されました。CSPCA検出は、ドミナント（つまり、アップグレードルールが適用されない）とアップグレードされた病変の間で比較されました。決定曲線分析を使用して、PI-RADのアップグレードルールを考慮して無視したシナリオで、CSPCA検出と生検回避のトレードオフ、MRI指向経路のトレードオフを考慮して、純利益を比較しました。これらには、生検とALL経路、MRIに焦点を当てた経路（PI-RADS≤2の生検はありません）、およびリスクベースの経路（生検ではPI-RADS≤3の患者を選択するためにPSA密度≥0.15の使用）が含まれていました。結果：サンプルは716人の患者（平均年齢、64.9歳、93人以下のPI-RADS≤2検査で、合計780 PI-RADS≥3病変で623人）で構成されていました。CSPCAの頻度は、ドミナントおよびアップグレードされたPI-RADS 3遷移ゾーン病変（20％対19％）、ドミナントおよびアップグレードされたPI-RADS 4遷移ゾーン病変（33％対26％）、およびドミナントおよびアップグレードされたPI-の間で有意差はありませんでしたRads 4末梢ゾーン病変（58％対45％）（p> .05）。生検 - ガイドラインごとのMRIに焦点を当てた、MRI中心の無視のアップグレードルール、ガイドラインごとのリスクベース、およびリスクベースのアップグレードルール経路を無視すると、CSPCA頻度は53％、52％、51％、52％でした、および48％、および生検回避は、それぞれ0％、13％、16％、19％、および25％でした。アップグレードルールを無視すると、MRIに焦点を合わせた経路とリスクベースの経路について、それぞれ逃したCSPCAごとに回避された5.5および1.9の生検が得られました。7.5〜30％の生検選択の確率のしきい値では、純利益がガイドラインごとのリスクベースの経路で最も高くなりました。結論：PI-RADSのアップグレードルールを無視すると、CSPCA検出と生検回避のトレードオフを検討する際に、リスクベースのMRI指向診断経路の純臨床的利益が減少しました。臨床的影響：この研究は、PI-RADSアップグレードルールの適用をサポートして、特にリスクベースの経路における生検選択を最適化します。

Background: PI-RADS incorporate rules by which ancillary sequence findings upgrade a dominant score to a higher final category. Evidence on the upgrading rules' impact on diagnostic pathways remains scarce. Objective: To evaluate the clinical net benefit of the PI-RADS upgrading rules in MRI-directed diagnostic pathways. Methods: This study was a retrospective analysis of a prospectively maintained clinical registry. The study included patients without known prostate cancer who underwent prostate MRI followed by prostate biopsy from January 2016 to May 2020. Clinically significant prostate cancer (csPCa) was defined as International Society of Urological Pathology (ISUP) grade group ≥2. csPCa detection was compared between dominant (i.e., no upgrade rule applied) and upgraded lesions. Decision curve analysis was used to compare the net benefit, considering the tradeoff of csPCa detection and biopsy avoidance, of MRI-directed pathways in scenarios considering and disregarding PI-RADS upgrading rules. These included biopsy-all pathway, MRI-focused pathway (no biopsy for PI-RADS ≤2), and risk-based pathway (use of PSA density ≥0.15 to select patients with PI-RADS ≤3 for biopsy). Results: The sample comprised 716 patients (mean age, 64.9 years; 93 with a PI-RADS ≤2 examination, 623 with total of 780 PI-RADS ≥3 lesions). Frequencies of csPCa were not significantly different between dominant and upgraded PI-RADS 3 transition zone lesions (20% vs 19%), dominant and upgraded PI-RADS 4 transition zone lesions (33% vs 26%), and dominant and upgraded PI-RADS 4 peripheral zone lesions (58% vs 45%) (p>.05). In the biopsy-all, per-guideline MRI-focused, MRI-focused disregarding upgrading rules, per-guideline risk-based, and risk-based disregarding upgrading rules pathways, csPCa frequency was 53%, 52%, 51%, 52%, and 48%, and biopsy avoidance was 0%, 13%, 16%, 19%, and 25%, respectively. Disregarding upgrading rules yielded 5.5 and 1.9 biopsies avoided per missed csPca for MRI-focused and risk-based pathways, respectively. At probability thresholds for biopsy selection of 7.5-30%, net benefit was highest for the per-guideline risk-based pathway. Conclusion: Disregarding PI-RADS upgrading rules reduced net clinical benefit of the risk-based MRI-directed diagnostic pathway when considering tradeoffs between csPCa detection and biopsy avoidance. Clinical Impact: This study supports the application of PI-RADS upgrading rules to optimize biopsy selection, particularly in risk-based pathways.