敗血症性ショック死亡率に対するバソプレシン開始閾値の影響: VASSPRクラスタークロスオーバーランダム化戦略試験

重要: 敗血症性ショック患者において 2 回目の昇圧剤を開始する最適な昇圧剤の用量は不明です。 目的: 敗血症性ショック患者の転帰に対する、バソプレシン注入を低い閾値と高い閾値で開始する病院レベルの戦略の効果を比較すること。 設計、設定、および参加者: 2024年2月1日から2025年7月31日まで、アイダホ州とユタ州の13の病院で、敗血症性ショックに対して昇圧剤の投与を受けている成人患者を対象とした、クラスター無作為化、クラスタークロスオーバーの実用的な臨床戦略試験。主要評価項目のフォローアップ最終日は2026年2月17日であった。 介入：他の昇圧剤の総用量がノルエピネフリンまたは同等品の0.1μg/kg/分に達した場合（低閾値戦略）、または他の昇圧剤の総用量がノルエピネフリンまたは同等品の0.4μg/kg/分に達した場合（高閾値戦略）に固定用量のバソプレシンの開始を推奨する敗血症性ショック管理戦略の病院レベルでの実施。最初の 1 か月間、病院は初期戦略 (下限しきい値には 6 病院、上限しきい値には 7 病院) にランダムに割り当てられ、その後毎月代替戦略に切り替えられました。 主な結果と測定値： 28 日以内の死亡率という一次アウトカムと、腎置換療法を受けなかった日から 28 日目までの主要な二次アウトカムを、治験施設とベースライン患者の特徴を考慮した多変数一般化線形混合効果モデルを使用して分析しました。 結果: 敗血症性ショック患者は 3959 人でした (年齢中央値、68 [IQR、57 ～ 77] 歳、1903 人 [48%] が女性)。試験した病院レベルのバソプレシン用量戦略（ノルエピネフリンの最大昇圧剤用量≧0.07μg/kg/分または同等）のもとで差次的管理を経験する可能性が高い患者のうち、低閾値戦略のもとで治療を受けた1,521人中1,034人（68.0%）がバソプレシンの投与を受けたのに対し、低閾値戦略のもとで治療を受けたのは1,526人中651人（42.7%）であった。より高い閾値戦略。バソプレシン開始の低用量閾値を推奨する病院レベルの戦略では、バソプレシン開始前に投与された昇圧剤の最大用量は、ノルエピネフリンまたは同等品の中央値が 0.14 (IQR、0.10 ～ 0.22) μg/kg/分であったのに対し、ノルエピネフリンの場合は 0.34 (IQR、0.16 ～ 0.42) μg/kg/分でした。病院レベルの戦略におけるノルエピネフリンまたは同等のバソプレシン開始のより高い用量閾値を推奨する。28日時点での死亡率は、他の昇圧剤の低用量閾値でのバソプレシンの開始を推奨する病院レベルの戦略で治療を受けた1975人の患者中628人（31.8%）であったのに対し、高閾値戦略で治療された1984人の患者中655人（33.0%）で発生した（調整限界オッズ比、0.98 [95% CI、0.871.06]、P = .62、調整後のリスク差、-0.4 [95% CI、-2.7 ～ 1.3] パーセント ポイント）。バソプレシン開始のための両方の戦略の患者は、腎代替療法なし日数の中央値が 29 (IQR、-1 ～ 29) でした (調整限界オッズ比、1.01 [95% CI、0.91 ～ 1.14])。 結論と関連性：敗血症性ショックにおける二次昇圧剤管理に関する2つの病院レベルの戦略の有効性を比較したこの大規模で実際的な臨床試験では、他の昇圧剤の低用量でのバソプレシンの開始を推奨する戦略は、他の昇圧剤の高用量でのバソプレシンの開始を推奨する戦略と比較して28日死亡率を低下させることはなかった。 治験登録: ClinicalTrials.gov 識別子: NCT06217562。

IMPORTANCE: The optimal vasopressor dose at which to initiate a second vasopressor in patients with septic shock is uncertain. OBJECTIVE: To compare the effects of hospital-level strategies initiating vasopressin infusion at a lower threshold vs a higher threshold on outcomes in patients with septic shock. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Cluster-randomized, cluster-crossover, pragmatic clinical strategy trial including adult patients receiving vasopressors for septic shock at 13 hospitals in Idaho and Utah from February 1, 2024, to July 31, 2025. The last day of follow-up for the primary outcome was February 17, 2026. INTERVENTION: Hospital-level implementation of septic shock management strategies recommending fixed-dose vasopressin initiation when the total dose of other vasopressors reached 0.1 µg/kg/min of norepinephrine or equivalent (lower-threshold strategy) or when the total dose of other vasopressors reached 0.4 µg/kg/min of norepinephrine or equivalent (higher-threshold strategy). Hospitals were randomized for the first month to an initial strategy (6 hospitals to the lower threshold vs 7 hospitals to the higher threshold) and then crossed over to the alternate strategy monthly thereafter. MAIN OUTCOMES AND MEASURES: The primary outcome of 28-day mortality and the key secondary outcome of kidney replacement therapy-free days through day 28 were analyzed using multivariable generalized linear mixed-effects models, accounting for trial site and baseline patient characteristics. RESULTS: There were 3959 unique patients with septic shock (median age, 68 [IQR, 57 to 77] years; 1903 [48%] were female). Of the patients more likely to experience differential management under the tested hospital-level vasopressin dose strategies (maximum vasopressor dose ≥0.07 µg/kg/min of norepinephrine or equivalent), 1034 of 1521 (68.0%) cared for under the lower-threshold strategy received vasopressin compared with 651 of 1526 (42.7%) cared for under the higher-threshold strategy. In the hospital-level strategy recommending a lower-dose threshold for vasopressin initiation, the maximum vasopressor dose received prior to vasopressin initiation was a median of 0.14 (IQR, 0.10 to 0.22) µg/kg/min of norepinephrine or equivalent vs 0.34 (IQR, 0.16 to 0.42) µg/kg/min of norepinephrine or equivalent in the hospital-level strategy recommending a higher-dose threshold for vasopressin initiation. Mortality at 28 days occurred in 628 of 1975 patients (31.8%) treated with the hospital-level strategy recommending initiation of vasopressin at a lower-dose threshold of other vasopressors vs 655 of 1984 patients (33.0%) treated with the higher-threshold strategy (adjusted marginal odds ratio, 0.98 [95% CI, 0.87 to 1.06], P = .62; adjusted risk difference, -0.4 [95% CI, -2.7 to 1.3] percentage points). Patients in both strategies for vasopressin initiation had a median of 29 (IQR, -1 to 29) kidney replacement therapy-free days (adjusted marginal odds ratio, 1.01 [95% CI, 0.91 to 1.14]). CONCLUSIONS AND RELEVANCE: In this large, pragmatic clinical trial comparing the effectiveness of 2 hospital-level strategies for second-line vasopressor management in septic shock, a strategy recommending initiation of vasopressin at a lower dose of other vasopressors did not reduce 28-day mortality compared with a strategy recommending vasopressin initiation at a higher dose of other vasopressors. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT06217562.