早期低位直腸癌に対する完全術前補助療法（OPTNT）による臓器温存：非ランダム化第 2 相臨床試験の短期結果

背景: 直腸間膜全切除術 (TME) は、低位直腸がん (肛門縁から 5cm 以下) の標準的手術ですが、永久的瘻孔、機能障害、手術のリスクを引き起こします。局所切除術（LE）は初期腫瘍（cTis-T1N0）に適していますが、cT2+ では再発が高くなります。術前化学放射線療法後の経過観察（WW）は、残存疾患のリスクがあります。完全術前補助療法 (TNT) は転帰を改善しますが、以前の LE 試験には限界がありました。 目的: 選択された低位直腸腺癌患者における臓器温存のための計画された LE と組み合わせた TNT を評価すること。 デザイン: 前向き単群第 2 相試験 (2022 年 6 月～2024 年 3 月、三次センター) には 57/60 人の患者 (cT1-3N0M0 非粘液性腺癌など) が登録されました。TNT: 50 Gy + 2 サイクルの CapoX (標準カペシタビン + オキサリプラチン) + 4 回の強化 CapoX。臨床完全奏効（cCR）/ほぼ完全臨床奏効（ncCR）の患者は LE を患っていた。他の人はTMEを取得しました。LE 後に高リスク残存病変を有する患者には、追加の TME も発生しました。 結果: 年齢中央値は 61 歳 (28 ～ 79 歳) でした。66.7%が男性でした。cT3 腫瘍は 78.9% に存在し、78.9% の腫瘍は肛門縁から 3 cm 以下にありました。TNT 後、47.4% が cCR を達成し、38.6% が ncCR を達成しました。外科的治療を受けた患者の病理学的完全奏効（pCR）率は 68.6% でした。WW を非 pCR としてカウントすると、人口全体では 61.4% でした。WW で管理された pCR と cCR を含む完全奏効率の合計は 68.4% でした。括約筋の温存率は94.7%でした。LEは、TMEよりも失血の中央値が低く（7 vs 50 mL; P<0.001）、入院期間の中央値が短い（7 vs 14日; P=0.001）と関連していました。グレード 3 の有害事象は 22.8% で発生し、最も一般的にはリンパ球減少症でした。グレード 4 または 5 のイベントは発生しませんでした。低前方切除症候群 (LARS) スコアは、TNT 後と術後 1、3、6 か月後に評価されました。6か月時点で、LARSの転帰はLEを支持した(80.0%対53.8%がLARSなしと報告; P=0.027)。ウェクスナー失禁スコアは、どの時点でもグループ間で有意な差はありませんでした。 結論: 計画的 LE を伴う TNT は cT1-3N0M0 低位直腸癌に対して実行可能であり、全集団で 61.4% の pCR 率、94.7% の括約筋温存、および許容可能な毒性が得られます。しかし、ランダム化されていないデザインと 3 年間の臓器保存のエンドポイントが未熟であるため、この研究は実現可能性の評価に限定されており、WW との比較有効性に関する結論は得られません。 治験登録: ClinicalTrials.gov 識別子: NCT05563922。

BACKGROUND: Total mesorectal excision (TME) is standard for low rectal cancer (≤5cm from anal verge) but causes permanent stomas, functional impairments and surgical risks. Local excision (LE) suits early tumors (cTis-T1N0) but has higher recurrence in cT2+; watch-and-wait (WW) after neoadjuvant chemoradiotherapy risks residual disease. Total neoadjuvant therapy (TNT) improves outcomes, but prior LE trials had limitations. OBJECTIVE: To evaluate TNT combined with planned LE for organ preservation in selected low rectal adenocarcinoma patients. DESIGN: Prospective single-arm phase 2 trial (June 2022-March 2024, tertiary center) enrolled 57/60 patients (cT1-3N0M0 nonmucinous adenocarcinoma, etc.). TNT: 50 Gy + 2 cycles of CapoX (standard capecitabine + oxaliplatin) + 4 consolidation CapoX. Clinical complete response (cCR)/near-complete clinical response (ncCR) patients had LE; others got TME. Patients with high-risk residual disease after LE also had additional TME. RESULTS: Median age was 61 years (28-79); 66.7% were male. cT3 tumors were present in 78.9%, and 78.9% had tumors ≤3 cm from the anal verge. After TNT, 47.4% achieved cCR and 38.6% achieved ncCR. Among surgically treated patients, the pathological complete response (pCR) rate was 68.6%; in the overall population, with WW counted as non-pCR, it was 61.4%. The total complete response rate, including pCR and cCR managed with WW, was 68.4%. Sphincter preservation was 94.7%. LE was associated with lower median blood loss (7 vs 50 mL; P<0.001) and shorter median hospitalization (7 vs 14 days; P=0.001) than TME. Grade 3 adverse events occurred in 22.8%, most commonly lymphocytopenia; no grade 4 or 5 events occurred. Low anterior resection syndrome (LARS) scores were assessed after TNT and at 1, 3, and 6 months postoperatively. At 6 months, LARS outcomes favored LE (80.0% vs 53.8% reporting no LARS; P=0.027). Wexner incontinence scores did not differ significantly between groups at any time point. CONCLUSION: TNT with planned LE is feasible in cT1-3N0M0 low rectal cancer, yielding a pCR rate of 61.4% in the overall population, 94.7% sphincter preservation, and acceptable toxicity. However, the non-randomized design and immature 3-year organ-preservation endpoint limit this study to a feasibility assessment and do not permit conclusions regarding comparative effectiveness versus WW. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05563922.