駆出率が軽度に低下または維持された心不全に対する薬物治療の比較効果：ランダム化比較試験の体系的レビューとネットワークメタ分析

背景: 軽度に軽減または温存された心不全に対する新薬(ナトリウム-グルコース共輸送体-2阻害剤[SGLT-2Is]、グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニスト[GLP-1RA]、非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体アンタゴニスト[nsMRA]、および可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激剤[sGC]を含む)の比較有効性と安全性(HFmrEF/HFpEF) 駆出率は依然としてほとんど不明です。私たちは、治療選択のための証拠に基づくガイダンスを提供することを目的として、系統的レビューとネットワークメタ分析を実施して、HFmrEF/HFpEFに対するそれらの比較効果を評価しました。 方法: MEDLINE、EMBASE、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials を包括的に検索しました。HFmrEF/HFpEF患者を対象に、nsMRA、sGC、SGLT-2I、GLP-1RAとプラセボを比較したランダム化対照試験を含めた。有効性の主要アウトカムは心血管死（CV）、心不全による入院（HF入院）、全死因死亡であり、安全性の主要アウトカムは有害事象（AE）と重篤な有害事象（SAE）であった。主な分析は、個々の薬剤間の HFmrEF/HFpEF に対する効果を比較するために実施されました。ランダム効果モデルを使用した頻度主義ネットワーク メタ分析を使用して、二値アウトカムのリスク比 (RR) と連続アウトカムの標準化平均差 (SMD) を計算しました。 結果: 合計 20 件のランダム化比較試験 (RCT、35 件の出版物からの 10 種類の薬剤を含む) が分析対象に含まれましたが、直接比較できるものはありませんでした。CV 死亡または全死因死亡のリスクについては、すべての個々の薬剤間で有意差は見つかりませんでした。エクセナチドと比較して、ダパグリフロジン (RR 0.57、95% CI 0.36-0.91)、エンパグリフロジン (RR 0.54、95% CI 0.34-0.86)、およびセマグルチド (RR 0.43、95% CI 0.20-0.91) が関連していることを示す低または中程度の確実性証拠心不全による入院のリスクが減少します。個々の薬剤間で SAE のリスクに有意な差は見つかりませんでした。エンパグリフロジンと比較すると、ティルゼパチド（RR 1.17、95% CI 1.04-1.32）が AE のリスク増加に関連していることを示す確実性は非常に低い証拠でした。4 つの薬物クラス (nsMRA、sGC、SGLT-2I、および GLP-1RA) を比較した場合、有効性の結果に有意差は見つかりませんでしたが、SGLT-2I (RR 0.87、95% CI 0.78-0.96) は GLP-1RA と比較して AE のリスクの減少と関連していました。 結論: HFmrEF/HFpEF 患者における CV 死亡、全死因死亡、SAE のリスクにおいて、個々の SGLT-2I、GLP-1RA、nsMRA、および sGC 薬剤間に有意差は見られませんでした。これらの比較効果を裏付け、HFmrEF/HFpEF の薬剤選択に関するガイダンスを更新するには、さらなる証拠が必要です。 登録: PROSPERO 識別番号 CRD420251143542。

BACKGROUND: The comparative efficacy and safety of the new drugs (including sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors [SGLT-2Is], glucagon-like peptide-1 receptor agonists [GLP-1RAs], non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists [nsMRAs], and soluble guanylate cyclase stimulators [sGCs]) for heart failure with mildly reduced or preserved (HFmrEF/HFpEF) ejection fraction remains largely unclear. We conducted a systematic review and network meta-analysis to evaluate their comparative effects on HFmrEF/HFpEF, aiming to provide evidence-based guidance for treatment selection. METHODS: MEDLINE, EMBASE, Web of Science, and Cochrane Central Register of Controlled Trials were comprehensively searched. We included randomized controlled trials that compared nsMRA, sGC, SGLT-2I, and GLP-1RA with placebo for patients with HFmrEF/HFpEF. Primary efficacy outcomes were cardiovascular (CV) death, hospitalization for heart failure (HF hospitalization), and all-cause mortality, while primary safety outcomes were adverse events (AEs) and serious adverse events (SAEs). The main analysis was conducted to compare the effects on HFmrEF/HFpEF between individual drugs. A frequentist network meta-analysis with random-effects models was used to calculate risk ratios (RRs) for dichotomous outcomes and standardized mean differences (SMDs) for continuous outcomes. RESULTS: A total of 20 randomized controlled trials (RCTs, including 10 drugs from 35 publications) were included for analyses, but none provided head-to-head direct comparisons. No significant differences among all the individual drugs were found in risks of CV death or all-cause mortality. Compared with exenatide, low or moderate certainty evidence showed that dapagliflozin (RR 0.57, 95% CI 0.36-0.91), empagliflozin (RR 0.54, 95% CI 0.34-0.86), and semaglutide (RR 0.43, 95% CI 0.20-0.91) were related to decreased risk of HF hospitalization. No significant differences in the risk of SAEs were found among the individual drugs. Compared with empagliflozin, very low certainty evidence showed that tirzepatide (RR 1.17, 95% CI 1.04-1.32) was related to increased risk of AEs. When comparing the four drug classes (nsMRA, sGC, SGLT-2I, and GLP-1RA), no significant differences in efficacy outcomes were found, while SGLT-2I (RR 0.87, 95% CI 0.78-0.96) was associated with a decreased risk of AEs compared with GLP-1RA. CONCLUSIONS: No significant differences among the individual SGLT-2I, GLP-1RA, nsMRA, and sGC drugs were found in risks of CV death, all-cause mortality or SAEs in patients with HFmrEF/HFpEF. Further evidence is needed to support these comparative effects and update guidance on medication choice for HFmrEF/HFpEF. REGISTRATION: PROSPERO identifier number CRD420251143542.