背景: 小児急性呼吸窮迫症候群 (PARDS) 患者に個別または組み合わせて使用される腹臥位と高周波振動換気 (HFOV) に関するデータは決定的ではなく、実践に大きなばらつきをもたらしています。私たちは、初期、中等度から重度の PARDS の小児において、人工呼吸器を使用しない日に腹臥位と仰臥位の効果、および従来の人工呼吸器を使用した HFOV の効果を比較することを目的としました。 方法: PROSpect は、18 か国の 75 の小児集中治療室で実施された、国際的な 2×2 要因別、反応適応型、第 3 相ランダム化対照試験でした。対象となる患者は年齢2週間から20歳で、中等度から重度のPARDSの基準を満たすまでに96時間未満挿管され、人工呼吸器が装着されていた。患者は、ウェブベースのシステムを使用して、仰臥位と従来の人工呼吸器、腹臥位と従来の人工呼吸器、仰臥位と HFOV、または腹臥位と HFOV に中央でランダムに割り当てられました。当初、割り当ては、4 ブロックと 8 ブロックの順列ブロック設計を使用して、年齢グループと直接的または間接的な肺損傷によって 1:1:1:1 に階層化されました。応答適応型ランダム化更新は、300 人の患者がランダムに割り当てられてから 28 日後に、その後 100 人の追加患者ごとに 28 日後に割り当て確率を調整するように計画されました。介入の性質を考慮すると、マスキングは不可能でした。主要アウトカムは、無作為に割り当てられたすべての参加者のうち、28日目までの人工呼吸器なしの日でした。安全性は、事前に指定された有害事象の発生を毎日監視することによって前向きに評価されました。この研究は ClinicalTrials.gov (NCT03896763) に登録されており、登録は終了しています。 調査結果: 2019 年 5 月 1 日から 2026 年 1 月 13 日までに、1,045 人の患者が登録の資格がありました。この治験は、予定されていた600人の患者のうち424人が募集された後、無益さと登録の遅れにより早期に中止された。126人の患者が仰臥位および従来の人工呼吸器群に、130人が腹臥位および従来の人工呼吸器群に、90人が仰臥位およびHFOV群に、78人が腹臥位およびHFOV群に無作為に割り当てられた。年齢中央値は3・3歳（IQR 1・1～10・1）、患者211人（50％）が女性、患者213人（50％）が男性であった。腹臥位と仰臥位の間で、人工呼吸器を使用しない日数に有意差はありませんでした（中央値 17.9 日 [IQR 8.9-21.3] 対 17.4 日 [6.4-21.9]; 換気を調整したホッジス・リーマン位置シフト 0.0 [95% CI -0.8 ～ 1.0]）、または HFOV と従来の機械換気（17.3）の間[5.7-21.6] vs 18.0 [9.9-21.5]; 位置調整のためのホッジス-レーマン位置シフト調整 -0.3 [95% CI -1.5 ～ 0.5])。41 人 (10%) の患者が 28 日目に死亡しており、グループ差はありませんでした。人工気道の詰まりや閉塞は、仰臥位よりも腹臥位の方が頻繁に発生しました（患者 188 人中 12 人 [6%] で 14 件、患者 197 人中 3 人 [2%] で 3 件; 人工気道 100 日あたり 0.74 [95% CI 0.44-1.26] 対 0.15 [0.05-0.47] ; 発生率比 4.83 [95% CI]1・38-16・82]）。ステージ 2 以上の不動に関連した圧迫損傷も、腹臥位と仰向けの体位でより頻繁に発生しました (12 [6%] 対 2 [1%]; 相対リスク 6.13 [95% CI 1.45-25.97])。血行力学的不安定性は、従来の人工呼吸器よりも HFOV でより頻繁に発生しました（患者 141 人中 19 人 [13%] で 41 件、患者 244 人中 22 人 [9%] で 38 件; 小児集中治療室 100 日あたり 2.21 [95% CI 1.63-3.00] 対 1.22 [0.89-1.68] ; レート比 1.84[95% CI 1・18-2・87])。重大な有害事象の 1 つである、目撃されていない自己抜管とその後の心肺停止が、腹臥位および従来の人工呼吸器グループの患者で発生しました。 解釈: 初期、中等度から重度の PARDS 患者の人工呼吸器なしの日数を改善するための第一選択戦略として腹臥位または HFOV を支持する証拠は見つかりませんでした。したがって、この集団においてこれらの戦略を日常的に使用することはお勧めできません。 資金提供: 米国国立衛生研究所/国立心肺血液研究所。
背景: 小児急性呼吸窮迫症候群 (PARDS) 患者に個別または組み合わせて使用される腹臥位と高周波振動換気 (HFOV) に関するデータは決定的ではなく、実践に大きなばらつきをもたらしています。私たちは、初期、中等度から重度の PARDS の小児において、人工呼吸器を使用しない日に腹臥位と仰臥位の効果、および従来の人工呼吸器を使用した HFOV の効果を比較することを目的としました。 方法: PROSpect は、18 か国の 75 の小児集中治療室で実施された、国際的な 2×2 要因別、反応適応型、第 3 相ランダム化対照試験でした。対象となる患者は年齢2週間から20歳で、中等度から重度のPARDSの基準を満たすまでに96時間未満挿管され、人工呼吸器が装着されていた。患者は、ウェブベースのシステムを使用して、仰臥位と従来の人工呼吸器、腹臥位と従来の人工呼吸器、仰臥位と HFOV、または腹臥位と HFOV に中央でランダムに割り当てられました。当初、割り当ては、4 ブロックと 8 ブロックの順列ブロック設計を使用して、年齢グループと直接的または間接的な肺損傷によって 1:1:1:1 に階層化されました。応答適応型ランダム化更新は、300 人の患者がランダムに割り当てられてから 28 日後に、その後 100 人の追加患者ごとに 28 日後に割り当て確率を調整するように計画されました。介入の性質を考慮すると、マスキングは不可能でした。主要アウトカムは、無作為に割り当てられたすべての参加者のうち、28日目までの人工呼吸器なしの日でした。安全性は、事前に指定された有害事象の発生を毎日監視することによって前向きに評価されました。この研究は ClinicalTrials.gov (NCT03896763) に登録されており、登録は終了しています。 調査結果: 2019 年 5 月 1 日から 2026 年 1 月 13 日までに、1,045 人の患者が登録の資格がありました。この治験は、予定されていた600人の患者のうち424人が募集された後、無益さと登録の遅れにより早期に中止された。126人の患者が仰臥位および従来の人工呼吸器群に、130人が腹臥位および従来の人工呼吸器群に、90人が仰臥位およびHFOV群に、78人が腹臥位およびHFOV群に無作為に割り当てられた。年齢中央値は3・3歳（IQR 1・1～10・1）、患者211人（50％）が女性、患者213人（50％）が男性であった。腹臥位と仰臥位の間で、人工呼吸器を使用しない日数に有意差はありませんでした（中央値 17.9 日 [IQR 8.9-21.3] 対 17.4 日 [6.4-21.9]; 換気を調整したホッジス・リーマン位置シフト 0.0 [95% CI -0.8 ～ 1.0]）、または HFOV と従来の機械換気（17.3）の間[5.7-21.6] vs 18.0 [9.9-21.5]; 位置調整のためのホッジス-レーマン位置シフト調整 -0.3 [95% CI -1.5 ～ 0.5])。41 人 (10%) の患者が 28 日目に死亡しており、グループ差はありませんでした。人工気道の詰まりや閉塞は、仰臥位よりも腹臥位の方が頻繁に発生しました（患者 188 人中 12 人 [6%] で 14 件、患者 197 人中 3 人 [2%] で 3 件; 人工気道 100 日あたり 0.74 [95% CI 0.44-1.26] 対 0.15 [0.05-0.47] ; 発生率比 4.83 [95% CI]1・38-16・82]）。ステージ 2 以上の不動に関連した圧迫損傷も、腹臥位と仰向けの体位でより頻繁に発生しました (12 [6%] 対 2 [1%]; 相対リスク 6.13 [95% CI 1.45-25.97])。血行力学的不安定性は、従来の人工呼吸器よりも HFOV でより頻繁に発生しました（患者 141 人中 19 人 [13%] で 41 件、患者 244 人中 22 人 [9%] で 38 件; 小児集中治療室 100 日あたり 2.21 [95% CI 1.63-3.00] 対 1.22 [0.89-1.68] ; レート比 1.84[95% CI 1・18-2・87])。重大な有害事象の 1 つである、目撃されていない自己抜管とその後の心肺停止が、腹臥位および従来の人工呼吸器グループの患者で発生しました。 解釈: 初期、中等度から重度の PARDS 患者の人工呼吸器なしの日数を改善するための第一選択戦略として腹臥位または HFOV を支持する証拠は見つかりませんでした。したがって、この集団においてこれらの戦略を日常的に使用することはお勧めできません。 資金提供: 米国国立衛生研究所/国立心肺血液研究所。
BACKGROUND: Data on prone positioning and high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) used separately or in combination in patients with paediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS) are inconclusive, leading to wide practice variability. We aimed to compare the effects of prone positioning with supine positioning and the effects of HFOV with conventional mechanical ventilation on ventilator-free days in children with early, moderate-to-severe PARDS. METHODS: PROSpect was an international, two-by-two factorial, response-adaptive, phase 3, randomised controlled trial done in 75 paediatric intensive care units in 18 countries. Eligible patients were aged 2 weeks to 20 years, and were intubated and mechanically ventilated for less than 96 h before meeting criteria for moderate-to-severe PARDS. Patients were centrally randomly assigned using a web-based system to supine positioning and conventional mechanical ventilation, prone positioning and conventional mechanical ventilation, supine positioning and HFOV, or prone positioning and HFOV. Initially, the allocation was 1:1:1:1 stratified by age group and direct or indirect lung injury using a permuted block design with blocks of four and eight. Response-adaptive randomisation updates were planned to adjust allocation probabilities 28 days after 300 patients were randomly assigned and then 28 days after every 100 additional patients. Given the nature of the interventions, masking was not possible. The primary outcome was ventilator-free days through to day 28 among all randomly assigned participants. Safety was assessed prospectively by daily monitoring for the occurrence of prespecified adverse events. This study was registered with ClinicalTrials.gov (NCT03896763) and is closed to enrolment. FINDINGS: Between May 1, 2019 and Jan 13, 2026, 1045 patients were eligible for enrolment. The trial was stopped early for futility and slow enrolment after 424 of 600 planned patients were recruited. 126 patients were randomly assigned to the supine and conventional mechanical ventilation group, 130 to the prone and conventional mechanical ventilation group, 90 to the supine and HFOV group, and 78 to the prone and HFOV group. Median age was 3·3 years (IQR 1·1-10·1), 211 (50%) patients were female, and 213 (50%) were male. There were no significant differences in ventilator-free days between prone and supine positioning (median 17·9 days [IQR 8·9-21·3] vs 17·4 days [6·4-21·9]; Hodges-Lehmann location shift adjusting for ventilation 0·0 [95% CI -0·8 to 1·0]) or between HFOV and conventional mechanical ventilation (17·3 [5·7-21·6] vs 18·0 [9·9-21·5]; Hodges-Lehmann location shift adjusting for positioning -0·3 [95% CI -1·5 to 0·5]). 41 (10%) patients had died at day 28, without group differences. Plugging or obstruction of the artificial airway occurred more frequently with prone than supine positioning (14 events in 12 [6%] of 188 patients vs three events in three [2%] of 197 patients; 0·74 [95% CI 0·44-1·26] vs 0·15 [0·05-0·47] events per 100 artificial airway days; rate ratio 4·83 [95% CI 1·38-16·82]). Stage 2 or worse immobility-related pressure injuries also occurred more frequently with prone versus supine positioning (12 [6%] vs two [1%]; relative risk 6·13 [95% CI 1·45-25·97]). Haemodynamic instability occurred more frequently with HFOV than conventional mechanical ventilation (41 events in 19 [13%] of 141 patients vs 38 events in 22 [9%] of 244 patients; 2·21 [95% CI 1·63-3·00] vs 1·22 [0·89-1·68] events per 100 paediatric intensive care unit days; rate ratio 1·84 [95% CI 1·18-2·87]). One serious adverse event, an unwitnessed self-extubation followed by cardiopulmonary arrest, occurred in a patient in the prone and conventional mechanical ventilation group. INTERPRETATION: We found no evidence to support prone positioning or HFOV as first-line strategies to improve ventilator-free days in patients with early, moderate-to-severe PARDS. Thus, the routine use of these strategies in this population is not recommended. FUNDING: US National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute.
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